Prof. Dr. Mehmet S. Binnet

HAREKET SİSTEMİ MUAYENESİ

KAS VE İSKELET SİSTEMİ FİZİK MUAYENESİ

Prof.Dr.Mehmet S.Binnet
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

Kas ve iskelet sistemi muayenesi diğer tıp dallarında olduğu gibi anamnezle başlar. İyi bir anamnez olguların %60'tan fazlasını doğru tanıya götürür.İtinalı bir fizik muayene ile bu oran %80-90'a kadar yükselir. Kas iskelet sisteminin muayenesinde iki önemli prensip vardır: Birincisi hastayı iyi organize edilmiş bir düzende muayene etmek, ikincisi hasta üzerinde anatomik bölgeleri sırasıyla incelemektir.Hastanın fizik muayenesinin ilk etabında inspeksiyon vardır.İnspeksiyon kapıdan giriş anı ile başlar. Hastanın vücut duruşu, yürüyüşü, hareketleri, tavırları konuşması daha başlangıçta önemli mesajlar verir.

İnspeksiyona gerçekçi bir yaklaşım yapabilmek için hastanın ekstremiteleri çıplak olmalıdır Vücudu ve ekstremiteleri kullanabilme, eklem hareketleri, kontraktürlerin olup olmadığı araştırılmalıdır. Yürüyüş izlenmeli, normal mi patolojik mi olduğuna bakılmalıdır. Varsa uzunluk farkları, deformiteler, asimetri ve eksen hataları kaydedilmelidir. Ciltte renk değişikliği, şişme, kızarıklık, ödem, nedbe ve fistülün olup olmadığına bakılmalıdır. Atrofi ve deformiteler değerlendirilmeli, ne gibi fonksiyonel bozukluğa yol açtıkları veya neden kaynaklandıkları muayenenin diğer bölümlerinde araştırılmalıdır. Örneğin kuadriseps femoris adalesindeki atrofi varlığının inspeksiyonda izlenmesi, diz eklemi içerisindeki bir patolojinin ortaya çıkarılmasında önemlidir. Protez, ortez ve diğer yardımcı cihazlarda bu çerçevede değerlendirilmelidir.

Palpasyon, ortopedik muayenenin en önemli tanı parçasını oluşturur. Sağlıklı bulgular elde edebilmek için sırasıyla deri, kas tendon varsa fibröz doku,kemikler,eklemler,sinirler ve arterlerle,lenf nodları palpe edilmelidir. Muayenede karşı taraf patolojik bulguların değerlendirilebilmesi için referans olarak kabul edilir.

Palpasyon cilde ilk temasla elde edilecek ısı duygusu ile başlar. Eklemlerin çevresindeki değişiklikler, yumuşak dokulara yakın kemik elamanlar ve son olarak bazı kemik yapılara ait patolojik bulgular kolayca palpe edilebilir. Kapsülün altında eklemlerin palpasyonu ile patolojilerin özelliklerine göre hassasiyet ve ağrı olup olmadığı izlenebilir. Bu yüzden kas iskelet sistemi muayenesinde palpasyon bulguları tanıya götürücü özellikler taşır.

Hastayı inspeksiyonda görmek,palpasyonla hissetmek ve eklemleri hareket ettirmek kas ve iskelet sistemi muayenesinin temelini oluşturur. Hareket muayenesinde öncelikle eklemin aktif hareketlerine bakılır. Buna bakmak için hastaya istenilen hareket tarif edilir ve yapması istenir. Aktif hareketin yapılabilmesi için muayene edilen bölgeyi oluşturan kemikler, eklemlerin, kasların ve kaslara ait sinirlerin sağlam olması gerekir. Bunlarda bir bozukluk olduğu takdirde aktif hareket yapılamaz.

Daha sonra eklemin pasif hareketlerine bakılır. Muayene edilen hekim tarafından yaptırılan hareketlere pasif hareketler denir. Pasif hareketler aktif hareketlerden biraz daha fazla olur. Ekleme bağlı nedenlerle yani eklem sertliği, kontraktürü ve kemik bloğu varlığında pasif hareket azalır.

Yapılması gereken bir diğer işlem eklem genişliğinin ölçülmesidir. Bu işlem bir goniometri ile yapılır. Her eklemin bir hareket genişliği vardır. Günümüzde eklem hareket genişliğinin ölçümü için nötral O yöntemi kabul edilmektedir. Bu yöntem içerisinde eklem hareketleri sagittal, frontal ve transvers planlardaki hareketler olarak değerlendirilir. Birinci değer veya açı vücuda doğru olan harekettir (fleksiyon, addüksiyon, iç rotasyon, anteversiyon). İkinci sayı veya değer fizyolojik O noktasıdır. Üçüncü değer ise vücuttan uzaklaşan hareketlerdir. Buna göre hareketleri şu şekilde sayabiliriz:

Omuz eklemi :
Ante/retroversiyon=150-170/0/40

Dirsek eklemi :
Fleksiyon/Ekstansiyon=150/0/10
Pronasyon/Supinasyon=80-90/0/80-90

El bileği eklemi :
Palmar flek/ekst=50-60/0/45-60
Radial/Ulnar Abd=25-30/0/30-40

Kalça eklemi :
Fleks/Ekst=130-140/0/15
İç/Dış rotasyon=45-50/0/30-40
Abd/Addüksiyon=20-30/0/30-45

Diz eklemi :
Fleks/Ekstansiyon=120-140/0/20-30

Ayak bileği eklemi :
Plantar/Dorsal Fleksiyon=40-50/0/20-30
Pronasyon/Supinasyon=15/0/35

Hareket sistemi muayenesi içerisinde perküsyon; eklemlerde effüzyon varlığını araştırmak veya periferik sinirlere ait tinnel belirtisini ortaya koymak için kullanılır.

Oskültasyonda ise yine eklemlerin aktif veya pasif hareketleri sırasında oluşan sesler değerlendirilir.

YÜRÜYÜŞ MUAYENESİ

Yük taşıma ve hareket alt ekstremitelerin en önemli görevidir. Bu yüzden kas ve iskelet sistemi muayenesinin olağan parçalarından biridir. Yürüyüş muayenesi daha hasta odaya girerken başlar. Alt ekstremitelerde herhangi bir patoloji olduğu zaman genellikle yürüyüş bozulur. Topallama ve deformiteler patolojiler hakkında bilgi verir.

Normal yürümede iki evre vardır;

1.Duruş (stance) Devresi: Ayağın yerde olduğu yani yere bastığı dönemdir. Normal yürümenin %60'ı duruş devresinde geçer. Bu devrede dörde ayrılır.

  • Topuk temas devresi
  • Taban temas devresi
  • Duruş orta devresi
  • Parmak temas devresi

2.Salınım (swing) Devresi: Ayağın ileri doğru hareket ettiği, zemine temas etmediği dönemdir. Yürümenin %40'ı bu devrede geçer. Bu devre üçe ayrılır.

  • Hızlanma devresi
  • Salınım orta devresi
  • Yavaşlama devresi

Her iki bacağın yerde olduğu çok kısa bir devre vardır ki buna da çift temas devresi denir.

Yürüyüş sırasında dikkat edilmesi gereken bazı önemli kriterler vardır.Bunlar;

  • İki topuk arası mesafe normalde 5-10 cm kadardır.
  • Topuk temas devresi hariç diğer tüm dönemlerde diz hafif fleksiyonda durur
  • pelvis ve gövde yürüyüş esnasında yere temas eden bacak tarafına doğru 2,5 cm kadar kayar.
  • Bir adım uzunluğu ortalama 35-40 cm kadardır.
  • Bir erişkin dakikada ortalama 90-120 adım atar.
  • Salınım devresinde pelvis 40 derece kadar öne doğru döner ve bu hareketi karşı kalça üzerinde yapar.
  • Pelvis ve gövde yürüyüş esnasında 5 cm kadar aşağı ve yukarı doğru hareket eder. Normal olan bu kriterler izlenmediği durumlarda o bölgeye ait kas iskelet veya nörolojik kökenli patolojileri işaret eder.

NÖROLOJİK MUAYENE

Kas iskelet sistemi muayenesinde ekstremiteler nörolojik yönden de muayene edilir. Çünkü ekstremitelerde sinir sistemi bozukluğuna bağlı ağrı, deformite ve fonksiyon bozukluğu şikayetleri azımsanamayacak kadar çoktur. Aynı zamanda kas ve iskelet sistemi patolojilerine de eşlik edebilirler. Örneğin ekstremite ve omurga patolojilerinde medullaspinalis ve periferik sinirlerde de lezyon olabilir.

Nörolojik muayene de kasların motor, duyu muayenesi ve refleks muayenesi yapılır. Kas ve iskelet sistemi muayenesi içerisindeki kuvvet muayenesi AAOS kriterlerine göre değerlendirilir.

Buna göre üçüncü dereceli(%50) motor kuvvet yer çekimine karşı tam hareketlilik anlamında kullanılır. Dört(%75) hafif dirence, beş(%100) ise tam dirence karşı hareketliliği gösterir. İkide (%25) yer çekimi yokken tam hareketlilik söz konusudur. Birde(%10) hareket yok sadece eser kontraksiyon vardır. Sıfırda (%0) ise hareketlilik yoktur.

Kas ve iskelet sistemi içerisinde duyu muayenesi nörolojik ilkeler çerçevesinde dermatomlara göre yapılır. Perifik sinirler için otonom sahalara bakılır.

Nörolojik muayene yüzeysel refleksler, derin tendon refleksleri ve patolojik reflekslerinde değerlendirilmesi ile tamamlanır.

Üst Ekstremite Nörolojik Seviyeleri

Motor---C5 Omuz abdüksiyonu
---C6 El bilek fleksiyonu
---C7 El bilek ve parmak ekstansiyonu
---C8 Parmak fleksiyonu
---T1 Parmak abdüksiyonu

Duyu ----C5 Kol dış yüzü
---C6 Ön kol dış yüzü, baş ve işaret parmakları.
---C7 Orta parmak
---C8 Önkol mediali, 4.ve 5.parmaklar
---T1 Kol mediali
---T2 Aksilla

Refleks---C5 Biseps
---C6 Brakioradialis
---C7 Triseps

Alt Ekstremite Nörolojik Seviyeleri

Motor---L3 Kuadriseps
---L4 Tibialis anterior
---L5 Parmak ekstensörleri
---S1 Peroneal kaslar

Duyu ---T12 İnguinal ligamentin proksimali
---L1 Uyluk üst kısmı
---L2 Uyluk orta kısmı
---L3 Uyluk orta kısmı
---L4 Bacak mediali, ayak mediali
---L5 Bacak laterali ayak sırtı
---S1 Ayak laterali
---S2 Uyluk arka kısmı

Refleks---L4 Patellar
---L5 Tibialis posterior
---S1 Aşil

Genel özelliklerini bu şekilde sayabileceğimiz kas ve iskelet sistemi muayenesi her ekstremite ve ekleme göre özelleştirilebilir. Bu amaç doğrultusunda kemik, kas ve eklemlerden oluşan anatomik elamanlarında ayrı ayrı patolojileri olabildiği gibi birlikte olabilecek patolojilerinde de o patolojiye özel bulgular vardır. Bunlar o patolojilere yönelik özel muayene yöntemleri ile ortaya konulur.