Prof. Dr. Mehmet S. Binnet

Çapraz bağ yaralanmaları

Prof.Dr.Mehmet S.Binnet
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

Çapraz bağlar diz fonksiyonlarının anahtarıdır. Günümüzde yaralanmış bir dizin tam bir ahenksizliğe dönüşmesinin arkasında çapraz bağların olduğu kabul edilmektedir.

Ön çapraz bağ yetişkinlerde yaklaşık 4 cm uzunluğunda ve 1cm genişliğinde intraartiküler bir yapıdır. Proksimalde femur lateral kondilinin iç yüzüne ortalama 30 mm' lik bir alanda yapışır. Distalde ise eminentia interkondillarisin hemen önünde ve hafif lateralinde ortalama 38 mm alan içerisinde yapışır. Arka çapraz bağ proksimalde medial femoral kondilin lateral yüzüne ortalama 45 mm lik bir alan içerisinde yapışır. Distalde ise tibia'nın interkondiller bölgesinin arka, altından 42 mm lik bir alan içerisinde ve dış meniskusun arka boynuzuna kısmen tutarak sonlanır.

Arka çapraz bağ ön çapraz bağdan daha geniş ve iki kat daha kuvvetlidir. Çapraz bağların distal deki daha geniş ve güçlü tutunma alanları kopmaların genelde neden proksimalde olduğunu kısmen açıklar. Çapraz bağların proksimal yapışma noktaları sagital planda femur aksıyla 40° lik bir açı teşkil eder. Bu açı fossa intercondilarisin femurun uzun aksıyla oluşturduğu 40°'lik açıya uyum gösterir.

Çapraz bağların mikroskopik yapısı yaygın, olarak kollojen fasiküllerden olur. Fasiküler birlikteliği gevşek bağ dokusu ile sağlanır. Tüm liflerin birleşmesi ile oluşan bağ %90'ı kollojen, %10 ise elastik liflerden oluşmuştur. Ön çapraz bağın morfoljk yapısında iki ana fasikül vardır. Bunlardan ilki olan antero - medial bant fleksiyonda hareketinde gerginleşir. Buna karşın fleksiyonda daha az gergin olan postero - lateral bant ise ekstansiyonda gerginleşir. (Şekil 1) Bu anatomik yapılanma cerrahi tedavide unutulmaması gereken kavramlardan birisidir.

Arka çapraz bağın yapısını oluşturan, geniş,güçlü bantı antero - lateralde seyreder ve fleksiyonda gergindir. Postero - medial bant daha ince bir yapıya sahip olup ekstansiyonda gergindir.

Çapraz bağların primer fonksiyonu tibia ile femur arasındaki hareketleri sınırlamasıdır. Bağların işlevsel yetersizliği veya birinin kaybı aktivite durumuna bağımlı olarak fonksiyonel instabilite oluşturur. Fonksiyonel stabilite, nöromuskuler sistemin kontrolü altında eklem kontrolünün gerçekleştirilmesidir. Fonksiyonel stabilite, bağlar ve eklem geometrisi ile yakın ilişkilidir. Çapraz bağların akut kopmalara bağlı gelişen klinik tablodaki instabilitede, eklem kontrolsüzlüğü vardır.

Çapraz bağların temel fonksiyonlarından ilkini femur ve tibia arasındaki ön - arka plandaki hareketlerin engellemesi oluşturur. Ön - arka plandaki translasyon hareketini, %86 oranında karşılayan güç ön çapraz bağdır . Ayrıca çapraz bağların hiperekstansiyonu engelleyici etkileri vardır. Çapraz bağlarda kopmalara yol açan yaralanma mekanizmaları bu engellemelerin fizyolojik sınırların ötesinde zorlanmasıyla ortaya çıkar. Aşırı hiperekstansiyon yüklenmesi ile ön çapraz bağın antero - medial bantı interkondiller çatı altında zorlanır. Yaralanma şiddetinin devamı interkondiler çatı altındaki,ön çapraz bağın bütünün kopmasına neden olur. Bu mekanizmanın klinikteki en tipik gelişimi ani duruş veya tek bacak üzerine düşme şeklindedir. Aynı mekanizma eksternal rotasyonla birlikte hiperekstansiyon zorlaması şeklinde olursa arka çapraz bağın yaralanma riskini içerir.

Ön çapraz bağın diğer fonksiyonları arasında fizyolojik sınırların ötesindeki rotasyonların engellenmesi ve varus,valgus yüklenmelerinde yan bağlara destek vermesi vardır . Ön çapraz bağa yönelik olarak gelişen yüklenmelerle, fleksiyondaki dizin sabit tibia üzerinde femurun içe rotasyonu ile birlikte abduksiyonu veya yine tibia üzerinde femurun adduksiyon,fleksiyon ve eksternal rotasyonu ile en yaygın kombine yaralanma mekanizmaları gelişir. Bu mekanizmalar klinikte düz koşu sırasında gelişmez. Ancak sabit bacak üzerinde dönme hareketi veya koşarken ani dönmeler kombine yaralanma mekanizmalarına yol açabilir. Yaralanma mekanizmalarının ortak noktasını fizyolojik sınırların üzerinde gelen rotasyonel yüklenmeler oluşturur. Yaralanmanın şiddeti, patolojinin boyutlarını ve eşlik eden yaralanmaların niteliğini belirleyici temel etkendir. Yaralanma mekanizmalarının nedenlerini araştıran yayınlar, yaralanmaların %79'unun sportif kökenli,%21'in ise günlük yaşamda geliştiğini bildirmektedirler. Klinik deneyimlerimiz içerisinde cerrahi olarak tedavi edilen olgularımızın %70,2' si sportif kökenli etyolojiye sahiptir. Olgularımızın %12,5 meslekle ilgili, %4.1' günlük yaşamla ilgili yaralanma gelişen yaralanma mekanizmaları ve de %6,9' ise trafik kazaları sonrasında cerrahi tedavi edilmişlerdir.

Sportif aktivasyonlar sırasında gelişen akut ön çapraz bağ kopuklukları kontakt olarak ifade edilen direkt temastan ziyade temas içermeyen indirekt yaralanma mekanizmalarıyla gelişmektedir. Sporcunun topla oynarken veya rakibi takip ederken yapılan koşma, durma ve ani yön değişiklikleri yaralanma riski içeren mekanizmaları oluşturabilmektedir. Bunun gerçekleştiği spor dalı ise çalışmanın yapıldığı bölgedeki en popüler spor dalı ile doğru orantılıdır. Örneğin Kuzey Amerika kökenli çalışmalarda o bölgenin popüler sporu olan amerikan futbolu diğer spor dallarına oranla çapraz bağ kopukluğu oluşturma oranı beş kat daha fazladır. Ülkemiz ve Avrupa kökenli çalışmalarda en yoğun çapraz bağ yaralanması oluşturan oluşturan spor dalı futbol dur.

Arka çapraz bağın fonksiyonlarının önemi fleksiyonda daha bellidir. Ayrıca arka çapraz bağ dizin rotasyonel hareketleri için üs görevini görür ve rotasyonel aks arka çapraz bağla çok yakın ilişkilidir . İzole arka çapraz bağ yaralanması içeren yüklenmelerin şiddeti ön çapraz bağ dan daha fazladır . Olguların %40'ında izole yaralanma gelişirse de %60 kombinedir. İzole yaralanma mekanizmaları içerisinde en yaygını, doksan derecede bükülü dizde tibianın direkt arkaya itilmesi sonrası gelişen arka çapraz bağda kopmalarıdır. Kopma trafik kazalarındaki ön panel veya benzer mekanizmanın motor sporlarındaki çarpmaları sırasında gelişir. Daha az sıklıkla ise plantar fleksiyondaki ayak üzerinde bükülü dizin tibial tüberkülden arkaya itilmesiyle yaralanma gelişir. Nadir olarak ta aşırı hiperfleksiyon yüklenmelerinin oluşturduğu arka çapraz bağ kopuklukları bildirilmiştir.

Literatür verilerine göre ön çapraz bağ yaralanmaları, arka çapraz bağ yaralanmalarına oranla 30 kez sık görülmektedir. Ön çapraz bağ kopukluğunun'daki cinsiyet dağılımı erkeklerde kadınlara oranla bir misli fazladır. Bu oranın serilerilemizde %87,6 erkek, %12,4'de kadın olarak dağılım göstermesi belirgin bir erkek popülasyon yoğunluğu işaret etmiştir. %90 olgu'da yaralanmanın yoğunlaştığı yaş 15 ila 44 arasındadır. Klinik deneyimlerimiz içerisinde olguların yaşlara göre dağılımının en fazla 21- 25,ikinci 26 - 30,üçüncü 16 - 20 yaşlar arasında olduğu gözlenmiştir.

Bulgular:

Çapraz bağ yaralanmalarında kesin tanıya ulaşabilmek için, öncelikle amaca uygun alınan hikaye birlikte bilinçli bir klinik yaklaşıma gereksinim vardır. (Tablo 1) Akut yaralanmayı takiben ilk 6 saat içerisinde yapılacak klinik yaklaşımla refleks adale spazmı ve ağrının olumsuz etkilerinden korunulmuş olunur. Amaca yönelik alınacak hikaye ile yaralanmanın direkt veya indirekt geliştiği, yüklenmenin yönü, süresi ve şiddeti konusunda bilgi sahibi olunur. Ayrıca eklemin pozisyonu aydınlatıcı bilgiler içerir. Akut yaralanmayı takiben dizdeki hassasiyet ve duyarlılık yaralanma yeri ve eşlik eden patolojiler konusundaki ilk bilgileri verir.

Çapraz bağ yaralanmalarının temel bulgusu hematrozdur. Hemartrozun ortaya çıkma süresi tanıya götürücü bulgular verir . İlk 6 ila 12 saatte oluşan ve oluştuğu andaki aktivasyonun devamını olanaksız kılan eklem şişlikleri hemartrozu düşündürür. Ön çapraz bağ semptomatojisinde kopma anında gelen ses ve boşalma hissi,şişliğe eşlik eden klinik bulgulardır. Son yirmi yıl içerisinde yapılan ve erken hemartroza yönelik tüm çalışmaların ortak noktasını patolojilerin ön çapraz bağ kaynaklandığı konusunda birleşmeleridir. Etyopatogeneze yönelik çalışmalarda hemartroz, %70- 75 oranında ön çapraz bağ, %5 oranında da arka çapraz bağ kopuklarından kaynaklandığını bildirmektedirler. Çalışmalar ve klinik deneyimlerimiz kemiksel bir patolojinin izlenmediği tüm hemartroz patolojilerinin, aksi ispat edilene kadar çapraz bağ patolojisi olarak kabul edilmesi yönündedir.

Akut yaralanma içeren bulguların varlığından sonra patolojinin boyutlarını değerlendirebilmek için stabilite testlerinin verilerine gereksinimimiz vardır. Stabilite testleri ile çapraz bağların primer fonksiyonunu olan tibia ile femur arasındaki hareketi sınırlama yetenekleri sınanır. Bağ muayenelerine veya stabilite testlerinin bulgularına daha gerçekçi bir yaklaşım yapabilmek için muayene sağlam dizin bulguları ile karşılaştırılmalı ve mümkün olduğunca anestezi altında yapılmalıdır. Bu amaca yönelik olarak tarif edilen pek çok testten hangisinin uygulanacağından ziyade,objektif deneyim kazanabilmek için aynılarının bir düzen içerisinde sürekli yapılması gereklidir.

Akut olgularda dizin 30 derecede fleksiyondaki Lacmann testi, ön çapraz bağ için en güvenilir stabilite testlerindendir. Ön çapraz bağın ekstensiyona yakın derecelerdeki ön - arka plandaki patolojik hareketlerinin muayenesi ilk kez 1960 yılında yayınlanmıştır. Akut olgularda Lachman testini ön çekmece testinden daha güvenilirdir ve ön çapraz bağa yönelik doğruluk oranı %79 - 99 arasındır.

Akut olgularda 90 derecede yapılan ön çekmece testi ön çapraz bağ kopuklunun tanısında yeterli sonuç vermemektedir. Gerek testin başlangıç noktasının arka çapraz bağ kopuklukları ile yer değiştirmesi, gerekse ayağın internal ve eksternal rotasyondaki pozisyonu öne çekmece testinde farklı sonuçlara zemin hazırlar. Ayağın ve krusun nötral pozisyonun da yapılan öne çekmece testi posteromedial ve lateral stabilizatör yapıların patolojik bulgularından etkilenir. Testin negatif olması olması her zaman önçapraz bağın sağlam olduğunu göstermez. Cerrahi olarak tedavi edilen ön çapraz bağ olgularının retrospektif incelemeleri sonucu ön çekmece testinin cerrahi öncesi anestezisiz verilmeksizin %9 - 26 arasında negatif olduğunu,bu oranın anestezi altındaki muayenede %52 kadar çıktığı bildirilmiştir. Ayak ve krus içe rotasyona getirilerek yapılan, ön çekmece testinde ön çapraz bağ ile iliotibial band (iTB) muayene edilir. Bu pozisyonda birincil sınırlayıcı güç iliotibial banttır. Ön çapraz bağın yokluğu, içe rotasyonda yapılan öne çekmece testinde yalnızca bulguları artırıcı rol oynar . 15 poundluk bir güçlerle yapılan öne çekmece testinde ÖÇB' ın %10, İTB ise %75 sınırlayıcı etkisi vardır. Daha yüksek 50 poundluk ve fonksiyonel güçlere yakın testlerde ÖÇB %43, ITB %48 sınırlayıcıdır. Aynı yetersizlik ayak ve krus eksternal rotasyona alındığı zamanda da gözlenmektedir. Bu pozisyondaki temel sınırlayıcı yapılardan ilki süperficial medial kolleteral bağ (MCL) olup ikincisi ÖÇB'dır . 20 poundluk güçle yapılan ön çekmece testinde %35 oranında ÖÇB, %58 oranında MCL etkilidir. Yaklaşık 60 poundluk yüklenme ile yapılan ön çekmece testinde ise ÖÇB %51, MCL %40 etkilidir. Veriler akut olgularda ön çapraz bağın muayenesinde öne çekmece testin etkinliğinin nedenli az olduğunu açıkça göstermektedir.

Ancak 90 derecede yapılan testin etkinliği posterior çekmece testi olarak arka çapraz bağın muayenesidir. Dizin 90 derecelik fleksiyonunda arkaya doğru yapılan yüklenmeler %84-95 oranında arka çapraz bağ tarafından karşılanır. Akut arka çapraz bağ kopukluklarında dizin nötral pozisyonu posteriora doğru kayar ve inspeksiyonda, bu bulgunun varlığının gözlenmesi klinik tanı içinde yol göstericidir. (Şekil 2) Ancak tibia platosunun posteriora kaydığı olgularda uygulanan ön arka plandaki testlerde nötral noktanın değişime uğrayarak pseudopozitiflik oluşturduğu unutulmamalıdır. Bu çerçevede yaranmış dizin diğerine oranla daha fazla hiperekstansiyonu kısmen parsiyel veya tam PCL yırtığını göstermektedir. Arka çapraz bağ kopukluklarına posterolateral yapılardaki patolojilerin eşlik edip etmediği de araştırılmalıdır. Bu amaca yönelik olarak adduksiyon ve rotasyonel streslere hassas olan peroneal sinire ait his kayıpları, ayak bileği veya başparmak dorsifleksiyonunda kuvvetsizliğin de değerlendirmesi gereklidir.

Akut ön çapraz bağ kopukluğunun günümüzdeki en güvenilir tespiti dinamik öne subluksasyonun varlığı ile olmaktadır. Pivot - Shift testi olarak bilinen bu muayeneden daha gerçekçi sonuçlar elde edebilmek için akut olgularda anestezi altında yapılması idealdir. Testin pivot - shift ve ters pivot - shift şeklinde uygulamaları gerek çapraz bağ gerekse eşlik eden patolojilerini tanısına ulaşmamızı sağlar. Tedavi öncesi ve sonrası sonuçların en gerçekçi değerlendirilmesi Pivot - Shift testinin varlığı ile yapılır. Cerrahi tedavilen ön çapraz bağ olgu grubumuzun cerrahi öncesi Pivot - Shift değerleri %25,1'inde + 1, %45,5'inde + 2, %10,3'ünde +3 pozitif bulunmuştur.

Olgularımızın %14,4'ünde bu konuda dosya bilgilerinin yetersiz olduğu izlenirken, %4,6'sında da negatif Pivot - Shift bulgusu izlenilmiştir. Klinik verilerimiz cerrahi tedavi gereksinimi içeren olgu grubu ile pozitif Pivot - Shift bulgusu arasındaki doğru orantının varlığını açık bir şekilde göstermektedir.

Son yıllarda bu testlere arka çapraz bağ kopukluklarının tanısına yönelik olarak ekstensor rotasyon rekurvatum testini de ilave etmekteyiz. Test akut yaralanmış dizde uygulama kolaylığı içerir ve ayak başparmağından tutularak iki bacağın yukarı kaldırılması sonrası, tibia platosunun femur kondillerine göre aşağıya düşmesi ile oluşan hiperekstensiyonun varlığı bakılır.

Akut olgularda sunulan testlerin ifade biçiminin subjektif ölçümlere dayanması ve farklı değerlendirmeler nedeniyle hata payları çok yüksek olabilmektedir. Klinik uygulamalarda testlerin elde edilen değerlerin milimetrik veya tip I,Tip II ve Tip III olarak değerlendirilmeleri kişiden kişiye farklı olabilmektedir. Ayrıca stabilite testleri sırasında uygulanan güçler hafif düzeyde olup, yaklaşık 10-20 pounddur. Buna karşın gerek günlük yaşamda gerekse sportif aktivasyonlar sırasında karşılaşılan güçler, testlerdeki uygulananlardan çok daha büyüktür. Stabilite testleri ile instabilitenin derecesinin, tespiti uygulanan güce bağımlı olmaktadır. Ayrıca testlerin tekrarında aynı gücün sağlanamaması ölçümlere yansımaktadır. Bu olumsuzlukları gidermeye yönelik olarak geliştirilen ve özellikle çapraz bağ patolojilerindeki ön - arka translasyonları objektif verilerle ortaya çıkartan cihazlar son yıllarda kesin tanıya en yardımcı bilgileri vermektedir. Bu şekilde uygulanan gücü aynı oranda tekrar test etme olanağı da vardır. Cihazlar içerisinde komplike kompiturize olanlardan ziyade,KT 1000 en güvenilir cihaz olarak yaygınlaşmıştır. (Şekil 3) KT 1000' la yapılan ve sağlam diz referans alınarak yapılan ölçümlerde, 3 mm ve daha yukarındaki değerler instabilite için anlamlı kabul edilir. Akut olgularda yapılan standart üç faklı ölçüm içerisinde, elle maksimum güç vererek elde edilen değer ön çapraz bağ kopukluğunun tanısında en güvenilir olandır. Tedavinin yeterliliği ve sonuçların objektif verilerle takibini tarafımızdan KT 1000 ile yapmaktayız. Elde edilen sonuçlar erken tanı için yol gösterici olurken, tedavi sonuçlarının uluslararası verilerle karşılaştırmada da gerçekçi olmaktadır.

Yukarıda sunulan stabilite testleri ile klinik ön tanıya yaklaşımda bulunulursa da bu verileri desteklemek ve akut bir olguya eksiksiz yaklaşımda bulunabilmek için radyodiagnostik tetkiklere gereksinimim vardır. Bu çerçevede yapılan ön - arka,yan ve tanjasiyel grafiler çekilmelidir. Akut ön çapraz bağ kopukluklarında lateral kapsülün tibiaya yapıştığı yerde çekmenin gücüne bağlı olarak oluşan avulsion kırıkları radyolojik bulgulardan ilkidir. Segond' un adıyla anılan bu bulgu ön-arka grafilerde lateral tibia platosundan 3-6 mm lik küçük bir parçanın kopmasıyla karakterizedir. Akut olgulara ön çapraz bağın tibia eminentia sının kopma kırığını içeren patolojileri veya arka çapraz bağın çekmesi ne bağlı platonun kemiksel kırıklarının oluşabileceği unutulmamalıdır. Yan grafilerde ise derin femoral noch'un varlığı akut olgularda olabilecek indirekt radyolojik bir bulgudur.

NMR yumuşak doku patolojilerindeki tanısal üstünlüğü bilinmektedir. Ancak çapraz bağ patolojilerinin güçlü klinik bulguları ve NMR'ın ekonomik boyutu her olguda bu tetkiki olanaksız kılmaktadır. Ancak akut olguların tanısındaki en küçük bir şüphede ve patolojinin boyutlarının ortaya konulması ve de eşlik eden lezyonların tespiti gereksiniminde başvuracak tetkiktir. ÖÇB'ın arka çapraz bağ ile birlikte olup, fizik muayenede nötral noktanın saptanmasının zor olduğu olgularda NMR verileri yol göstericidir.

Ön çapraz bağ kopukluğuna eşlik eden indirekt bulgulardan ilki lateral femur kondilindeki subkondral kontüzyondur. Akut yaralanmayı takiben 6 - 9 hafta süresince tespit edilebilen bir bulgudur. Sagittal plandaki NMR görüntülerinde ı özellikle arka çapraz bağın bütünlüğünün korunup korunmadığı konusunda ön çapraz bağa oranla daha hassas bulgular elde edilir. . Ayrıca bu iki bağın kopukluklarına eşlik eden kıkırdak veya kopma kırıklarında radyolojik tetkiklerden daha net bulgular verir.

Tedavi:

Günümüzde çapraz bağların tam kopukluğuyla başlayıp ve progresif nitelik gösteren gelişmeler basit bir bağ gevşekliği olarak görülmeyip klinik bir sendrom olarak nitelendirilmektedir. Çünkü sorunsuz bir diz eklemi için gerekli olan, temel yapılar çapraz bağlardır. Bu yüzden çapraz bağ kopukluklarının dikkatten uzak tedavisi olumsuz sonuçlara da zemin hazırlar. Çapraz bağların tedavisindeki amaç dizin işlevsel kapasitesini arttırarak, eklemin diğer anatomik yapılarının korunmasıdır.

Bağ kopukluğunu takiben akut dönemde eklemde,patolojik deplasman bulguları olmayabilir ama bağdaki yumuşak doku bütünlüğü kaybolmuştur. Bağın bir bütün olarak kaybı vasküler devamsızlıkta birliktedir. Çapraz bağlarda reparasyon veya kendiliğinden iyileşme yeteneği çok zayıftır. Bu yüzden tedavide aktif yaklaşımlara gereksinim vardır. Tedavideki hedef, eklemdeki fonksiyonel stabilitesinin tekar sağlanmasıdır. Fonksiyonel stabilitenin tekrar sağlanması ile aktiviteler sırasındaki dış güçlerle veya yüklenmelerle, nöromüskuler sistem, bağlar ve eklem temasından oluşan iç güçler dengelenir.

Akut bir diz yaralanması takiben ilk tedavi diğer diz yaralanmalarına yaklaşımlarla ortak özellikler içerir . Öncelikle yaralanmayı takiben dizin immobilize edilerek istirahata alınması gereklidir. Bu şekilde travmanın ilerleyici etkilerinden korunulmuş olur. Akut yaralanmayı takiben ilk iki gün içerisinde, her iki saatte yirmi dakikalık soğuk uygulama ile hastanın semptomları azaltılmaya çalışılır. Bu semptomatik tedaviye analjezik ve antienflamatuvar ajanlarla destek olunur.

Yukarıda sunulan ilk tedaviyi takiben, yaralanmış dizde yapılacak klinik muayene bulgularını yardımıyla kesin tanıya yönelinir. Kesin tanı konulmaksızın, uygulanan immobilizasyon kaide olarak 48- 72 saati geçmemelidir. Akut bir yaralanma sonrası klinik bulgular kemiksel bir patoloji eşlik etmeksizin tip III (American Medical Association ligament yaralanma sınıflandırmasına göre komplet ligament rüptürü) yani total bir çapraz bağ kopukluğunu işaret ediyorsa, tedavi yaklaşımı değişir. Günümüzde akut bir çapraz bağ kopukluğunun tedavisinde öncelikle, eksremitenin hareket yeteneğinin tekrar kazanılması ve iyi bir alt ekstremite kontrollünün sağlanması esastır. İzole yaralanmalarda bu amaca yönelik olarak ilk üç hafta içerisinde, tekrar yaralanma riskini azaltmak ve oluşabilecek patolojik hareketlerden korumak için diz eklemi bir breys veya koruyucu atel içerisine alınır. Ancak bununla birlikte hareket alanının sağlanması için sınırlı aktif ve pasif egzersizlere izin verilir. Bu süre içerisinde uygulanan ilk semptomatik tedavi, bulgulara göre 2 ila 3 haftaya kadar uzatılır ve bu süre içerisinde diz eklemini yüklenmelerden korumak için koltuk değneği verilebilir. İlk veya acil tedaviden sonraki hedef iyi bir alt eksremite kontrolünün sağlanmasıdır. Çünkü yaralanmayı takiben o eksremitesinin hareket yeteneğinin tekrar kazanılması ve iyi bir alt ekstrenimite kontrolünün sağlanıp sağlanamaması cerrahi ve konservatif tedavi arasında belirleyici rol oynar.

Alt eksremite kontrolü nöromuskuler koordinasyon ve rehabilitasyonla aktif stabilizatör güç olan muskuler kuvvetin sağlanması ile gerçekleştirilir. Bu şekildeki nöromuskuler sistem kontrolü ile gelişecek laksite kompanse edilebilir. Literatür verilerinin genellemesine göre konservatif tedavi edilen çapraz kopukluklarının %33 yeterli rehabilitasyonla iyileşip belirli sporları yapabilir hale gelirler, %33 ise bir miktar düzelir fakat aktivitelerin bazılarından vazgeçmek zorunda kalırlar veya daha sedanter bir yaşamla asemptomatik olarak yaşamlarını sürdürürler. Geriye kalan %33 ise cerrahi risk faktörlerinin ağır basması sonrası cerrahi tedaviye aday olurlar. Akut yaralanmayı takiben cerrahi tedavi gereksinimi yapılan ilk tedaviye rağmen olgulardaki devam eden fonksiyonel instabiliteleride endikedir.

Yukarıda sunulan tedavi seçeneklerinin yanısıra erken cerrahi tedavi gereksinimi kemiksel kopma ile birlikte görülen çapraz bağ kopukluklarında vardır. Eminentia interkodillariste kopma kırıkları eklem içi kırık tedavi prensipleri içerisinde tedavi edilirler. Son yıllarda eminentia kırığı ile birlikteki ön çapraz kopuklukları artroskopik yöntemlerle tedavi edilmekteyiz. Artroskopik yöntemlerle intraartiküler olarak redükte edilen kırığın stabil fiksasyonu ile ön çapraz bağdaki devamlılık tekrar sağlanır. Son yıllarda rutin uygulama içerisinde gerçekleştirdiğimiz ve literatüre dört girişli artroskopik yöntemle kırığın tespiti olarak geçen yöntemle hematom dışarı alınmasını takiben birbirini 45 derece çaprazlayarak konulan mini kanülle vidalarla, kırığın fiksasyonu erken dönemdeki, ağrısız hareketlere olanak tanımaktadır. Akut süreç içerisinde klinik ve radyo diagnostik kesin tanın konulduğu 13 erişkin eminentia kırığı olgusu artroskopik olarak mini spongioz vidalarla tespit edilmiştir. Bu olgu grubunda elde edilen sonuçlar,aynı patolojiye yönelik diğer tedavi yöntemlerine belirgin üstünlük sağlamıştır.

Arka çapraz bağ'ın kopma kırığında ise tedavi ekstraartiküler olarak posterior yaklaşımla stabil olarak yapılarak tespitle bağın devamlılığı gerçekleştirilir. Arka çapraz bağın yapıştığı kemik teki ayrılmanın 10 mm den fazla olması cerrahi tedavideki temel kriterimizdir. Posteriordan yapılan girişimle kırık hattının ortaya konulmasından sonra spongioz vidalarla tespit günümüzdeki tedavi yöntemidir. Son yayınlarda arka çapraz bağın kemikle birlikte ayrılma gösteren olgulardaki tedavilerine artroskopik yaklaşımlar olgu sunumu olarak yayınlanmaya da başlamıştır.

Bugüne kadar yapılan çalışmalarda akut çapraz bağ kopukluklarına en sıklıkla menisküs, kıkırdak ve subkondral kemik yaralanmalarının eşlik ettiğini göstermiştir. Olguların yarıdan fazlasında menisküs yırtığı olmasına rağmen, onarıma ihtiyaç duyanların sayısının az olması ön çapraz bağ yaralanmalarında akut dönemdeki değerlendirme için artroskopinin genelde endike olmadığını göstermektedir. Şu andaki yaklaşımımız ilk yaralanma sonrasında hastaları izlemek ve semptomatik menisküs yırtığı olan hastalara yaralanmadan 6-8 hafta sonra artroskopi uygulamaktır.

Akut cerrahi tedavi gereksimi çapraz bağ kopukluklarına bağlı klinik sendromun ortaya çıkışındaki etkin değişkenlere bağlı olarak ortaya çıkar. Bu değişkenler ; olgunun yaralanma sırasındaki yaşı, aktivasyon seviyesi ve bu çerçevede yaralanmadan önceki yıl boyunca hangi seviyedeki sporları haftalık uygulama saatleri, instabilitenin boyutları ve bunun KT-1000 manuel maksimum testine göre değerleri ve son olarak yaralanmanın şiddeti ile doğru orantılı olarak gelişen eşlik eden patolojilerdir. Akut olgularda yapılan rehabilitasyon programına uyum da cerrahiye giden yoldaki diğer bir değişkeni içermektedir.

Çapraz bağlara bağlı fonksiyonel instabilitenin ortaya çıkması için değişkenlerden ilki yaş dır. Aktif ve dinamik popülasyonda patolojinin progressif özelliğinden dolayı Giwing - way veya dizde boşalma ataklarını geçirme olasılığı, yaşlı popülasyona oranla daha fazladır. Ortalama yılda 2 veya 3 kez gelişebilecek boşalma atakları eklemde ilerleyici değişikliklere yol açabilecek niteliktedir. Cerrahi tedavi ettiğimiz olgularımızdan %38,3'ünde primer semptom boşalmadır. Boşalma ataklarını takiben tekrarlayan effüzyonlar veya eklem şişlikleri daha sonra oluşacak fonksiyonel bozuklukların habercisidir. Bu yüzdende genç ve dinamik popülasyonda çapraz bağ cerrahisinin amacı dizin işlevsel kapasitesinin arttırılması ile birlikte eklemin diğer anatomik elemanlarının ve menisküslerin korunmasını içermelidir.

Akut çapraz bağ kopukluğunu takiben tedavide ki yöntemi belirlemedeki etkin değişkenlerden ikincisini aktivasyon seviyesinin boyutları oluşturur. Örneğin ön çapraz bağ kopukluğu sonrası sportif aktivasyonları içeren koşma, atlama veya ani dönüşler gibi hareketlerin kısıtlanmasıyla fonksiyonel stabilite sağlanabilir. Ancak olguların gelecekteki hedefleri ve aktivasyon seviyeleri, zıplama, dönme, ani duruşlarını içeren sporlarla ilgili ise, doğal olarak artan semptomatoloji ve boşalma olgusu karşı karşıya kalınacaktır. Çünkü pivot - shift sportif aktivasyonlar içerisinde kolayca taklit edilebilmektedir. Bu bulguya sahip bir sporcu ya sportif aktivasyonlarına kısıntı getirecektir yada sporu bırakmak zorunda kalacaktır. Sportif aktivasyonlara devam etme isteği veya yaralanmadan sonrada eski aktivasyonlarının devam gereksinimi olan olgular için cerrahi tedavi kaçınılmazdır. Yüksek düzeydeki sporcularda çapraz bağ kopukluğu tanısı konulduktan sonra,kısa sürede takiben çapraz bağ tamirine geçilir. Çünkü aktif spor yapanlarda yeterli düzeyde olan nöromüsküler koordinasyon ve de hazırlanmış adale gücü çok kısa sürede veya akut dönemde cerrahi tedaviye geçilmesine olanak tanımaktadır. Ön çapraz bağ tamiri yaptığımız olgu grubu yaralanma öncesi %47,9' u profesyonel sportif aktivasyonları (futbol,basketbol,hentbol,gibi) gerçekleştirdiklerini bildirmişlerdir. Olguların %38,1 orta düzeyde,%6' ise hafif düzeyde sportif aktivasyonları gerçekleştirirken cerrahi tedavi edilmişlerdir.

Cerrahi olarak çapraz bağların anatomik yapısının tam kopyasını gerçekleştirmek oldukça zordur. Anatomik olarak tam kopya gerçekleştirse bile fonksiyonel olarak, yeterliliği söz konusudur . Yetmişli yıllardan başlayarak son yirmi yıllık dönem içerisinde akut çapraz bağ yaralanmalarının tedavisinde büyük değişimlere yaşanmıştır. Bu günkü ulaştığımız değerler geçtiğimiz yıllarda geçerli olan görüşlerin zamanla nedenli, değişime uğrayarak günümüze nasıl gelindiğini göstermektedir. Bu gelişmelerin ne şekilde ulaştığımız konusunda bir fikir elde edebilmek açısından Ana Bilim Dalımızda yapılan girişimlerin yıllara göre değişimini literatür verilerinin ışığı altında gözden geçirmekte fayda vardır. 1970 - 81 yılları arasında akut ön çapraz bağ kopuklarının cerrahi endikasyon içeren olgularda primer tamir yapılmıştır. Bu girişim medialden yapılan artrotomi sonrasında kopmuş iki çapraz bağ parçası erimeyen dikişlerde karşılıklı dikilmekte idi. Yöntem o yıllarda uluslararası literatürde yayınlanan ve önerilen yöntem olarak tarafımızdan da uygulanmıştır. Ancak o yıllardaki yapılan tamirler, gerek yeterli vaskülarizasyonun gelişmemesi, gerekse çapraz bağlardaki reparasyon yeteneğinin gelen yüklenmeleri karşılayacak nitelikte olmaması yüzünden başarılı olamamıştır.

Başarısız sonuçlar bunu takip eden 1982 - 90 yılları arasında özellikle ön çapraz bağın primer tamirlerini daha güçlü bir doku ile desteklenmesi görüşünü popüler kılmıştır. Akut olgularda yaralanmayı hemen takiben yapılan ve semitendinozla desteklenerek yapılan açık tamirler o yılların en geçerli yöntemi idi . Bu dönemdeki tedavi sonuçları, özellikle akut ve multipl bağ tamirleri sonrası gelişen artrofibrozise bağlı olarak gelişen hareket kısıtlılığı ve tedavi sonrası instabiltedeki geri dönüşlerden daha ileri boyutlarda olmuştur.

1981 yılında Insall'un ön çapraz bağ yokluğunda onun yerine kemik bloklu iliotibal bant'ın intraartiküler kullanımı ile ilgili çalışmalarını yayınlamasını takiben, yöntem Anabilim Dalımızda da uygulanmaya başlanmıştı . 1981 - 85 arasında tedavi edilen olguların takip eden yıllarda da, sürekli ve düzenli kontrolleri sonrası elde edilen sonuçların yöntemin uzun vadede ön çapraz bağ olarak yeterli olmayacağını gösterdi . Uygulamanın beş yıllık sonuçları uluslararası literatüre tarafımızdan yayınlanan çalışma ile sunduğumuz, instabilitedeki geri dönüşler sonrası aktivasyon seviyesinin kısıtlanması, bizi özellikle genç dinamik popülasyonun cerrahi tedavisinde yeni arayışlara itti. Bu çerçevede 1988 yılından başlayarak uygulamalarımızı deneyimlerimizin ışığı altında değiştirdik.

Günümüze kadar ön çapraz bağ yerine greft olarak semitendinozus, iliotibial bant, retinakulum ve patellar tendonun çeşitli bölümleri kullanılmıştır. İntra ve ekstra artiküler olarak kullanılan her türlü kollajen doku içerisinde kemikten kemiğe uzantılar içerecek şekilde otogreft patellar tendonun orta 1/3 bölümü, ön çapraz bağdan 1,6-1,7 oranında daha güçlüdür. Ayrıca bu yapı ön çapraz bağa yakın derecede sertlik içeren bir dokudur. Bu yüzden patellar tendon kullanılarak yapılan tamir yöntemleri içerisinde en popüler olanı orta 1/3 kısmın kemik bloklu alınan serbest greftlerin intraartiküler yerleşimidir. Bu amaca yönelik olarak patellar kemik blok, 45 derecelik açıyla 2-2,5 cm uzunluğunda 1 cm eninde kortikal ve spongioz içerecek şekilde havalı testere ile alınır. Tibial kemik blokta yine osilasyonlu testere ile coronal ve sagittal plana 45 derecelik açıyla aynı uzunluk ve ende alınır. Tendon'un 1/3 orta bölümünün irtraartiküler yerleştirilmesi sırasında her iki uçtaki kemik blok ile femur ve tibiada direkt kemiksel kaynama ve stabilizasyon sağlanmaktadır. Bu yöntemle yapılan tamir girişimleri ortalama çeyrek aşırı aşkın sürede uygulama alanındadır. Uygulamanın ilk yıllarında izomeri ve anatomik yerleşimin ilkelerinin bu günkü önemi bilinmediğinden o dönemdeki sonuçların yeterli olmamıştır. Ancak günümüzde izometri ile elde edilen ligament geometrisiyle ile normal ligament fonksiyonu hedeflenmektedir.

1990 yıllardan başlayarak multipl bağ tamirleri yerine ligamentum patella nın 1/3 orta bölümünün artroskopik yöntemle tamiri uygulama alanında altın standart olarak uygulamamıza girmiştir. Çünkü artroskopik ön çapraz bağın tamirleriyle, artrotomiyle elde edilenden daha kısa sürede ağrısız hareket alanına ulaşılabilinmektedir . Yöntemle intra ve ekstra artiküler yapışıklıklar en aza indirgendiği gibi rehabilitasyon süresi de kısaltılmaktadır. Artroskopik tekniklerle artrotominin kapsüler yapı ve ekstansör mekanizma üzerine olumsuz etkilerinden de korunulmaktadır. Gelişen artroskopik cerrahinin sunduğu olanaklar ve bu amaç doğrultusunda geliştirilen enstrümanlarla femoral ve tibial tünelleri açmak için yapılan cerrahi travmada en aza indirgenmiştir. Bu ilkeler doğrultusunda tedavi edilen olgularımızdan %78,6 sında yalnızca intraartiküler ön çapraz bağ tamiri yapılırken uygulamaların ilk yıllarındaki %21,3 olgumuzda yöntem ekstraartiküler intraartiküler kombinasyon ile yapılmıştır. Bu olgularımızda %92,5'inde ön çapraz bağ yerine otogreft kemik bloklu ligamentum patella nın orta 1/3 bölümü, %5,5'unda hamsring tendonları, %0,5' indede allogreft aşil tendonu uygulanmıştır. Cerrahi girişimler %72 olguda artroskopik gerçekleştirilirken, %23' ü açık cerrahi ile %6'ında ise her iki yöntemin kombinasyonu şeklinde yapılmıştır.

Akut olgulardaki artroskopik ön çapraz bağ tamirini de teknik olarak rutin lateral süperior girişimle başlanıp eklem içi yapılar gözlenerek, plika infrapatellarisin rezeksiyonundan sonra interkondiler notch'un ön çıkışının bütün olarak görünümü sağlandı. (Şekil 4) Kopuk ön çapraz bağa ait dokuların interkondiler notch ve eminentia interkondillaristen uzaklaştırılması inferior medial portal'dan sokulan motorize enstrümanların yardımıyla gerçekleştirildi . Bu uygulamada öncelikli olarak doğru tanının ve patolojinin boyutlarını ortaya konulmasına özen gösterdi.Ayrıca giriş deliklerinin eklem içerisinde sorunsuz maniplasyona olanak tanımasına dikkat edildi.

Ön çapraz bağın yerine uygulanacak greftin fossa interkondillaristeki konumu ve çevre anatomik yapılarla karşılıklı ilişkileri için tedavi sonuçlarını direkt etkilemektedir. Bunun için Skop sentral patellar girişe alınarak notch'un lateral duvarı posteriora kadar gözlendi ve inferior medial portaldan sokulan ince küretin yardımıyla kopuk ön çapraz bağın tüm parçaları temizlendi. Rutin uygulanan notchplasti için, yine motorize cihazı ve ince artroskopik osteotom ile interkondiler girişin lateral duvarı genişletilerek hazırlandı. (Şekil 5,6) Nochplasti yapılırken noch un yapısı ve posterior kortekse kadar sorunsuz gözlenmesi bundan sonraki aşamalar için yol gösterici olmaktadır.

Greftin yerleştirileceği tibial ve femoral tunellerin hazırlanması için öncelik geçmiş yıllarda tibia ya veriliyordu . Bugünkü uygulamalarımızda yöntemi daha kolaylaştırmak için femurdan başlayarak tunelleri hazırlıyoruz. Femoral izometrik yerinin tespiti için skop patellar tendonun çıkarıldığı setral girişten sokuldu .Yol gösterici kirşner teli medial inferior giriş deliğinden ekleme sokularak lateral duvarındaki izometrik nokta işaretlendi.İzometrik noktanın doğru tespiti yeterli görüş alanının sağlanması ile tespit edilir. Son yıllardaki uygulamalarımızda femoral tunelin öncelikli hazırlığında bu aşamada belirgin bir kolaylık sağlanmıştır. Doğru izometrik konumlara yerleştirilen kirşner telinin yol göstericiliğinden 8-10mm arasındaki perforatör uçları ile 2 - 2,5 cm derinliğinde 1 cm genişliğindeki tunel hazırlandı. (Şekil 8) Bu aşamada da çevre anatomik yapılar ve özellikle arka çapraz bağın korunmasına özen gösterilmelidir.

Bundan sonra tibial tunalin hazırlığına geçildi. Tuberositas tibianın 4 cm medialinden pes anserinus tendonların yapışma yerinin hemen üstünden, tibial yol göstericinin yardımı ile 2 mm'lik Krişner teli eklem içine gönderildi. Tibia yol göstericinin ön çapraz bağın yapışma yerinin tam orta bölümünün önünden çıkacak şekilde yerleştirilmesine özen gösterildi. Tunel yine kirşner telinin yol göstericiliğinde 10 mm kadar delicilerle genişletildi. Uygulamalarımızda çıkış deliğindeki debridmanın yeterli yapılarak potansiyel Cyplos Sendromun önüne geçilir.

Ligamentum patellenın hazırlığında, dikkatli bir ölçüm ile ve bağın lifleri yönündeki kesimle başlanılır. Kemik bloklar dikdörtgen biçimde ve patellar bölümü retropatellar osteotomiyle sağlanmasına önem verildi. Hazırlanan patellar greft'in kemik bölümlerinden 1 mm'lik üç adet delik açıldı. Buradan 1 no'lu ipekler geçirilerek greftin iki ucundan askıya alınması sağlandı. Bu şekliyle patellar greft, boyutları ayarlamaya yönelik, tüplerden ve skaladan yararlanarak çıkıntı yapan bölümlerinden arındırıldı ve 10 mm' lik boyutlara getirildi . Daha sonra greft hazırlanan tibial tünelden sokulan ve greft'in ipek bağlantılarını tutan tel veya yol gösterici yardımı ile izometrik femoral tünele yerleştirildi . (Şekil 9) Artroskopik gözlem altında greftin eklem içerisindeki konumu ve yönlenmesi ve de palpasyonu ile gerginlik hakkında bilgi edinildi. Dizin tam ekstansiyon ve fleksiyon hareketlerinde grefin femur kondilinin lateral duvarı ile olan uyumu,nochplastinin yeterliliği ve impingement olup olmadığı gözlendi. Ayrıca liflerin oriyentasyonu sağlandıktan sonra tespit işlemine geçilir.

Grefin inraartiküler ve ekstraartiküler tespitleri için Kurosaka'nın tarif ettiği ve daha sonra geliştirilen,kendi yolunu açan 20,25 ve 30 mm boylarında ve 7- 9 mm çaplarındaki vidalardan yararlanıldı. (Şekil 10,11) Bunlar diğer vidalara oranla doğrusal yük direnci, sağlamlık ve maksimum gerginlik gücü gibi avantajlara sahiptir. Femoral uçta grefin laterale bakan kortikal yüzünden sokulan vida ile kemik blok mediale doğru stabil bir biçimde tespit edildi. Bu tespitte kanülle vida anteromedialden sokulan K teli yol göstericiliği yararlanılarak ve içinden geçirilerek eklem içine alındı. Klinik deneyimlerimiz içererek 1997 yılındaki Milli Kongrede sunduğumuz ve düzenli takip edilen 215 ön çapraz bağ tamiri yapılan dizin %74,4'ündeki tespit interferace vidalarla gerçekleştirilmiştir. Bunlarında %33' ünde 7 x 20 mm lik, %12.1 indede 7 X 25 mm lik vidalardan yararlanılmıştır.%7,4 olguda kullanılan biodegrable tespitlerin interferace vidalar kadar güvenilir olmadığı izlenilmiştir. Femoral tespiti takiben greftin yeterli gerginliği tibial uçtan çıkan ipeklerle sağlandıktan sonra ve bu gerginlik altında tibial tespitin sağlanması gereklidir. Yine yukarıda sunulan olgu gurubumuzda tibial tespit %60 olguda interferace vidalarla yapılmıştır. Olguların %29,7 sindede tibial grefti tutan ipekler spongioz vidanın üzerinden bağlanarak tespit edildi . Tibiada en sıklıkla kullanılan vida boyu %34,8 olguda 9 X 25 ve 9 x 30 mm lik idi. Tespitleri takiben hemostaz ve anatomik planda yapılan kapatma ile girişime son verildi.

Bugün artroskopik ön çapraz bağın tedavisinin temel amaçlarından biride erken aktif yaşama dönüştür. Çünkü artroskopik ön çapraz bağın tamirleriyle ilk 2 hafta içerisinde 0 ila 90° ve 3 - 4 hafta içerisinde de full harekete geçilebilmektedir. Bu şekilde intra ve ekstra artiküler yapışıklıklar en aza indirgendiği gibi rehabilitasyon süresi de kısaltılmış olmaktadır. Bu süreç içerisinde dönemde greftin üzerine gelebilecek olumsuz yüklenmelerden korunmak için breys kullanılmasında fayda olduğuna inanıyoruz. Yanlardan destekli menteşeli ve ayarlanabilir açı ayarı bulunan uzun bacak breysleri bu amaca yönelik olarak kullanılmaktadır. Tedavi ettiğimiz olgularımızda cerrahi sonrası %62,7 sinde hareketli breys uyguladık .Bu olgu grubunda çoğunluk yalnız artroskopik cerrahi ile ön çapraz bağ tamiri yapılandı. Diğer olgularımızın %21,3'ne statik spintler uygulanmıştır.Bu olgularımız ise gelişmiş breyslerin ülkemize kullanıma başlamadan önceki yıllara aittir. Geri kalan olgularımızın %6,5 serbest bırakılmış, %4.1 alçı ile tespit yapılmış,%5,1'indede dosyalarından yeterli bilgi edinilememiştir. ilk 3 -4 haftalık süreç içerisinde grefti üzerine gelecek yüklenmelerden korunmak için olguların %69,7' sinde yük verilmemiş, %26,9' unda kısmen verilmiş, geri kalan %6 olguda bir bilgiye ulaşılamamıştır.

Akut olgularda çapraz bağlara bağlı klinik tablo, semptomatoloji ve fonksiyonel instabilite gelişmesinde diğer bir etken yaralanmanın şiddeti ve beraberinde zedelenen dokulardır. Çünkü ilk zedelenmenin şiddetti daha sonra ortaya çıkacak patolojilerin temelini oluşturmaktadır.Olgularımızda da yalnız çapraz bağ girişimi %33,9 olguda yapılmıştır, geriye kalan %66' lık geniş olgu grubu çapraz bağ patolojileri ile birlikte eşlik eden patolojilere yönelik girişimlerdir. Bu çerçevede çapraz bağ kopukluklarıyla birlikte menisküs lezyonları ve özellikle kıkırdak lezyonları daha sonra prognozun belirlenmesinde önemli bir kriter oluşturmaktadır. Örneğin menisküs lezyonu olmayan bir çapraz bağ cerrahi tedavi sonrası prognozun daha iyi olacağı açıktır. Ancak istatistiki veriler menisküs yaralanmaları gösteren olguların %50 ila %70'inde ön çapraz bağ patolojisi olduğu ortaya çıkmaktadır. Ön çapraz bağ kopukluğunda femur menisküs'ün ve onun arka boynuzunun üzerinden dışarıya döner ve normal noktasından geriye kaçar. Bu sırada oluşabilecek menisküs yırtıklarını menisektomi ile tedavisi ön arka plandaki patolojik hareketleri %30 oranında artırır. Tatmin edici sonuçlar sadece menisküs onarımı ile elde edilebilmesine rağmen, çoğu otör yaralanma tekrarını engellemek için menisküs onarımı ile birlikte bağ tamirini önermektedir.

Çapraz bağ kopukluklarına eşlik eden medial veya lateral ligamentlerdeki instabilitelerde ortaya çıkan semptomlar daha agresif olacaktır. Ön çapraz bağ kopukluklarına eşlik eden tip I ve II kollateral bağ yırtıklarının olması sonucu belirgin bir şekilde etkilememektedir. İzole medial kollateral bağ yaralanmalarının cerrahi onarım gerekmeden tatmin edici bir şekilde iyileştiği konusunda genel bir kanı vardır. Bu kanı cerrahi ve konservatif tedavi edilen 87 olgunun takibi sonrasında elde edilen sonuçlarla da doğrulanmıştır. Fakat kombine iç yan ve ön çapraz yaralanmalarının tedavisinde önceliğin ön çapraz bağa verilmesi konusunda fikir birliği vardır. Çünkü klinik ve eksperimental çalışmalarda iç yan bağda kendiliğinden iyileşme yeteneğinin olduğunu gösterilmiştir. Gelişmeler kombine iç yan ve ön çapraz yaralanması olan olgularda geç valgus instabilitesini engellemek için erken çapraz bağ tamiri faydalı olduğu konusunda birleşmektedir. Ancak birçok retrospektif klinik çalışmaya göre ağır iç yan bağ patolojilerine eşlik eden ön çapraz bağ kopuklarının akut olarak tamiri cerrahi sonrası artrofibrozis ve hareket kısıtlılığı komplikasyonlarında artışla sonuçlanmıştır. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalarda bu kombine kopukluklarının tedavisinde, iç yan bağın iyileşmesi sonrasında, yapılan ön çapraz bağ tamirleri ile artrofibrozis ve sonucundaki hareket kısıtlılıklarının en az düzeye indiği gözlenmiştir.

Ancak ön çapraz bağın lateral kollateral bağ veya dış yan bağla birlikte olan kopmalarında tedavi seçenekleri konusunda tartışma halen devam etmektedir ve sonuçlar iç yan bağla birlikte olan patolojiler kadar yüz güldürücü değildir. Çapraz bağ tamirlerinde posterolateral köşenin patolojileri dikkate alınmadığı taktirde yüksek başarısızlıkla karşılaşma olasılığı vardır ve bu olasılığı önlemek için akut posterolateral kompleks yaralanmalarının da tamirine de gereksinim vardır. Çünkü çapraz bağ tamirlerinin başarısızlıklarının en önemli sebeplerinden biri atlanmış lateral köşe köşe patolojileridir. Ön çapraz bağ yaralanmasına eşlik eden lateral kompleks yaralanması olan olgularda, primer tedavi yöntemi olarak lateral köşe anatomik onarımı ile birlikte çapraz bağ tamirini önerilmektedir. Bu amaca yönelik olarak intraartiküler artroskopik tamir ile kombine edilen primer posterolateral köşe onarımını konusunda da literatürde fikir birliği vardır. Akut dönem içerisindeki ilk üç haftada patolojik yapıların tanısının konmasına daha kolaydır. Cerrahi ne kadar erken uygulanırsa anatomik bileşenleri belirlemek ve primer onarım yapmak da o kadar kolay olur. Kronikleşen olgularda lateral kompleks için patolojik doku alanlarını belirlemek daha zordur ve tedavide de kronik olgulardaki güçlük uzun yıllardır vurgulanmaktadır.

Akut ön çapraz bağ kopukluklarıyla lateral köşenin lezyonlarında ön çapraz bağ için yine patellar tendon'un orta 1/3'ünü otojen greft olarak kullanmaktır. Dize posterolateral yaklaşım patellar tendon insizyonu arasında 6-7cm'lik cilt köprüsü bırakarak yapılır. Olgularda yaralanmış posterolateral yapılarını tespit etmek için herhangi bir artroskopik girişimden önce posterolateral cerrahi yaklaşım planlanması yapılmalıdır. Dizin posterolateralindeki anatomik yapıların görülebilmesi için fasyayı kesen üç adet insizyon kullanılır. Birinci insizyon proksimalde Gerdy tüberkülü ile iliotibial bandın liflerini ayırır. İkinci insizyon iliotibial band posterior sınırı ile biceps femoris kısa başının anteriorundadır. Üçüncü insizyon biceps femorisin uzun başının posteriorundadır. Birlikte peroneal sinire nörolizis yapılabilir. Üç insizyon ile diz posterolateralinin spesifik bileşenlerinin yaralanmaları tespit edilebilir. Patolojilerinin tespitinden sonra ve cerrahinin artroskopik kısmına geçilerek intraartiküler patolojiye yönelik olarak artroskopik ön çapraz bağ tamiri yapılır. Bu işlemden sonra cerrahi posterolateral kompleks yaralanmalara geçilir ve iliotibial hattın derin ve kapsüloosseöz tabakalarının sutur ile direkt onarımı, popliteo-meniska fasiküller menisküse tekrar bağlanır. Biceps kısa ve uzun başlarının kolları, sutur kullanarak posterolateral fibular styloide yapıştırılır.

Fabellofibular bağ, kısa biceps'in kapsüler kolunun distal sonudur ve kısa biceps'in direkt kolunun fibula başına tekrar birleştirilmesi fabellofibular bağı gerginleştirir. Popliteofibular bağın bölümleri fibular stiloidin ucuna dikilir. Popliteus origiosunun avülsiyonunun onarımı ya sütür ile ya da medial femoral korteksteki bir vida üzerinde bağlanan transkondiler sutur ile sağlanabilir.Lateral menisküsün koroner bağ la birleşkesi yırtığı olgularda gastrocnemius ve soleus kasları arasındaki boşluktan popliteal arter ve tibial sinir görülüp ekartasyonundan sonra dikilir. Dikişlerin tespiti ayak iç rotasyonda iken tibia posterioruna anterolateral kuvvet uygulanır ve poterolateral kompleks suturleri bağlanması ile yapılır.

Sonuçlar:

Çapraz bağ cerrahisi yüksek risk cerrahisi olarak değerlendirilmektedir. Sonuçlar cerrahi öncesi, cerrahi sırasında ve sonrasında pek çok faktöre bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Sonuçlara etkin değişkenler konu içerisinde ilgili bölümlerde kısmen vurguladık. Ancak vurgulanmayan tedaviyi üstlenen doktor ve hasta, terapiste bağlı kişisel faktörlerinde varlığı sonuçları direkt olarak etkilemektedir.

Yalnız akut olgular değil 1997 yılındaki Milli Kongrede sunmak üzere retrospektif olarak tarafımızdan hazırlanan olgu dökümü, sonuçlar konusunda aydınlatıcı bilgiler içermektedir. 1987 - 97 yılları arasında Anabilim Dalımızda 233 olgunun 235 dizi tarafımızdan ön çapraz bağ kopukluğu nedeniyle cerrahi tedavi edilmiştir. Arka çapraz bağ kopuklukları bunlara dahil edilmemiştir. 3 eks olan,17 sine ulaşılamayan,20 side yetersiz takip edilen olgular bu seriye dahil edilmemişlerdir. Çalışmaya esas olan ilgili bölümlerde bildirildiği gibi 211 olgunun 215 dizidir. Bu olgularda çapraz bağlara eşlik eden patolojiler %43,2 sinde iç meniskus,%16,7 sinde dış meniskus,%10,6 her iki meniskus yırtığı, %15'inde osteokondral lezyonlar, %8,8 inde kollateral bağ patolojileri,%6 sındada diz çıkığı şeklinde idi. Veriler olgu grubunun yalnızca akut olgulardan oluşmadığını göstermektedir. Yukarıda sunulan ilkeler ve yıllar içerisindeki değişimlere paralel olarak tedavi edilen olgularımızı ortalama 3,2 yıl takip ettik. Bu takip süresi %18,1 olguda 5 - 10 yıl, %38,1 olguda 2-5 yıl, %32 olguda 1 - 2 yıl, %11,6 olguda 6 ay ile 1 yıl arasındadır.

Olgularımızda %75,8 geçirdikleri cerrahi tedavi sonrası aktivasyon düzeylerini değiştirmemiştiler. %24,1 olgumuz ise aktivasyon seviyelerin de cerrahi tedaviyi sonrası yeni düzenlemeler yapmak zorunda kalmışlardır. Cerrahi sonrası ağrı şişlik ve boşalma bulguları olmaksızın profesyonel düzeyde sportif aktivasyon yapan olgularımız %52,5 lik bir grubu içeriyordu. %32,5 olgu sorunsuz orta düzeyde sportif aktivasyon yapabiliyordu. %7,9 olgumuz hafif düzeyde spor yaparken, %6,9 olgu normal günlük yaşamlarını sürdürmekle yetinmişlerdi.

Tedavi sonuçları içerisinde hareket kısıtlılıkları akut olgularda görülme oranı daha fazladır . Bu yüzden akut olgularda görülen hareket kısıtlılığı oluşturan nedenlerden ilkini cerrahi öncesinin ve sonrasının planlanmasında yetersizliktir. İkinci neden greftin izometrik olmayan yerleşimi ve/veya uygulamada yapılan hatalar vardır .Üçüncü aşırı enflamatuvar reaksiyon,diğerleri greftin interkondiler alanda sıkışması,infrapatellar konraktür sendromu,erken hareket için amaca yönelik rehabilitasyonun yapılamaması ve/veya yapılmasında yetersizlik olarak sayılabilir.

Olgularımızda cerrahi sonrası fleksiyon kısıtlılığı %85,3'ünde yok veya 5 dereceye kadardı, %8,3 olguda 6 - 15 derece, %3,2 olguda 16 - 25 derece, %3,2 olguda ise 25 dereceden fazla hareket kısıtlılığı gelişmiştir. Hareket kısıtlılığı olgularımızın yukarıda da vurguladığımız gibi akut ve multipl bağ yaralanması içeren olguların hepsinin birlikte tedavisi sonrası geliştiğini izledik.

Ekstansiyon kısıtlılığı olgularımızın %29' unda 5 dereceyi aşmayacak şekilde idi. Son yıllarda cerrahi sonrası gelişen ekstansiyon kaybının temelinde Cyclops lezyonunun olduğu bildirilmektedir. Cyplops lezyonu,ekstansiyon kaybı ile karekterize,ekstansiyonun da duyulabilen ses gibi bulguda içerebilen ve cerrahi sonrası interkondiler alandaki oluşan granülasyon dokusundan fibröz nodül gelişimine bağlı bir patolojidir. Çapraz bağ cerrahisinin komplikasyonu olan bu patoloji cerrahi sırasında intraartiküler yetersiz debridman ve nochplasti den kaynaklanır. Olgularımızın %1,3'ünde Cyclops lezyonu klinik ve radyolojik tespiti yapıldıktan sonra tekrar cerrahi ile çıkartılmıştır.

Tedavin başarı veya başarısızlığındaki en önemli bulgular KT 1000 ile yapılan ölçümler ve Pivot - Shift testinin varlığıdır. Olgularımızın tümünün cerrahi öncesi KT 1000 değerlerine sahip olmadığımız için bu konuda gerçekçi bir sonuç vermemiz güçtür. Ancak 1995 yılından sonrakilerini değerleri mevcut olup halen takip edilen olgularla karşılaştırılması ilerdeki çalışmalarda anlamlı ve istatistiki sonuçlar çıkaracaktır.Klinik Pivot - Shift bulgusu cerrahi sonrası olguların %69,7 sinde negatifti. Olguların %25,1 +1 pozitif,%5,1 ise + 2 pozitiftir.

Klinik olarak cerrahi sonrası instabilitenin tekrarı, greftin izometrik olmayan yerleşimi,greftin yetersizliği,yetersiz fiksasyon,fiksasyonun kaybı ve varus deformitesi ile ilişkili olarak gelişir.

Tedavinin sonrasında ekstensor mekanizmaya yönelik gelişen problemler,ekstansiyonun erken dönemde sağlanması başlayarak,qudariceps adalesindeki dinamiğin kaybı ile devam eder. Cerrahi sonrası dinamik bir rehabilitasyon probleminin izlememesi yukarıdaki sorunları önce lateral patellar kompresyon sendromuna taşır ve sonrasında ağrılı kondromalazi patella gelişimi ile kısır döngüye sokar.

Tedavide otogreft patellar tendon kullanımı sonrasında patello - femoral kompartmana bağlı şikayetler gelişebilmektedir. Bizim serimizde olguların %41,3 bu konuda bir sorunlarının olmadığını izledik. Ancak bu olgu grubu son yıllarda yaygılaşan agresif ve erken hareket uygulananlardı. %48,8 olguda patello - femoral hafif şikayetler vardı. %7,4 olguda ise ağrılı şikayetleri olmakta idi . %2,3 olguda ise bu şikayetler sesli ve ağrılı idi.

Tedavinin kaçınılmaz ve geç dönenli sonuçlarından bir diğeri ise erken gelişen dejeneratıf değişikliklerdir. Bu etkenin artmasında en önemli belirleyiciler,geç gerçekleştirilen tamirler,bu gecikme ile birlikte patolojinin boyutlarını artarak ilave olan meniskus patolojileri ve/veya daha önce menisektomi geçirilmesi,osteokondral düzeyde gelişen bozukluklar, ve fonksiyonel ve/fizyolojik olmayan stabilitedir. Bu çerçevede dejenerasyonun radyolojik görüntülerdeki izlenimi %80 olguda yoktu .%14,8 olguda radyolojik olarak medial eklem aralığı 4 mm küçük olmak üzere daralmıştı, %15,1 olguda ise orta düzeyde değişiklikler gelişmişti ki buda medial eklem aralığının %50 sinin kaybı olarak nitelendirilmektedir.

  1. refleks sempatik distrofi
  2. enfeksiyon
  3. tromboflebit
  4. damar yaralanmaları
  5. sınır yaralanmaları

Sonuç olarak uluslararası literatürde giderek artan çapraz bağ kopukları, patolojinin giderek epidemi haline dönüştüğünü göstermektedir. Ulusal platformda ise ülkemizin genç ve aktif nüfüsü ile bu patolojilerin artan oranı yakın gelecekte, aynı epidemi ile karşılaşacağımızı işaret etmektedir. Akut çapraz bağ patolojilerinde temel erken klinik tanıdır. Çünkü dokunun kendi kendine iyileşme yeteneği yoktur ve progresif gelişmeler sonrasında oluşacak ahenksizliğin temelini çapraz bağlardaki kopukluk oluşturur. Akut dönem tedavinin niteliği ve sonuçlarını belirleyici kriter dizin aktif veya dinamik stabilizatörlerinin düzeyidir.

Çapraz bağlara yönelik cerrahi yüksek risk içeren bir tedavi olduğu hiçbir zaman unutulmamalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Arnoczky S. P. Warren R. F., The microvasculature of the meniscus and its response to injury - an experimental study in the dog. Am J Sports Med 11: 131-41, 1983.
  2. Arnoczky S. P., : Meniscal healing, regeneration and repair. Adv Orthop Surg 7: 244-252, 1984.
  3. Barber F. A., Accelerated rehabilitation for meniscus repairs. Arthroscopy, 10: 2 : 206-210; 1994.
  4. Barrett G. R., Treacy S. H., Ruff C. G., Preliminary results of the T-Fix endoscopic meniscus repair in an anterior cruciate ligament reconstruction population, Arthroscopy: 13: 2, : 218-223, 1997.
  5. Berg EE. Comminutes tibial eminence anterior cruciate ligament avulsion fractures: failure of arthroscopic treatment. Arthroscopy; 9: 446-450, 1993 .
  6. Binnet M S, Ege R, Mergen E, Adıyaman S. Cerrahi girişimle tedavi edilen 214 menisküs yırtığının spor faaliyetleri ile ilgisi. Spor Hekimliği Dergisi ; 24: 189 - 194, 1989.
  7. Binnet S. M., Ateş Y., Mergen E., Ege R. : Late results of bone blocked iliotibial band in the treatment of ACL insufficiency. Fourth Congress of the European Society of the Knee Surgery and Artroscopy. Abstract book 98 Stokholm 1990.
  8. Binnet MS, Demirtaş M. : Patellar tendon ile artroskopik ön çapraz bağ tamiri . Acta Orthop Traum Turc 24; 369-375, 1990.
  9. Binnet MS, Demirtaş M, Fazeli A. R. : Ön çapraz bağ yokluğu ile birlikte olan instabiliteler ve artroskopik ön çapraz bağ tamiri. XII. Milli türk Ortapedi Travmatoloji Kongre Kitabı. 776-779, THK Matbası, Ankara, 1991.
  10. Binnet, M. S, Ateş, Y, Ergun, N. : Medial kollateral bağ yaralanmalarının tedavisinde cerrahi ve fonksiyonel rehabilitasyonun snırları Acta Orthop Travmatol Turc 26, 300-306, 1992.
  11. Binnet M S, Sözen S, Demir H. 1981-91 yılları arasında gerçekleştirilen 138 açık ve kombine bağ cerrahilerinin sonuçları ve komplikasyonlar. XIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi Nevşehir; Kongre Kitabı : 796. 1993
  12. Binnet M S, Demirörs H, Bilgin S. Meniskus tamiri ve fiksasyon yöntemleri. Acta Orthop Traumatol Turc; 28: 286 - 291, 1994.
  13. Binnet M S, Demirörs H, Bilgin S. Meniskus tamiri ve fiksasyon yöntemleri. Acta Orthop Traumatol Turc; 28: 286 - 291, 1994.
  14. Buseck MS, Noyes FR. Arthroscopic evaluation of meniscal repairs after anterior cruciate ligament reconstruction and immediate motion. Am J Sports Med; 19: 489-94, 1991.
  15. De Haven, K. E. : Meniscus repair in the athlete. Clin Orthop 198; 31-35, 1985.
  16. Ganz, R. : The isolated shear injury to articular cartilage in: Hastings DE(ed). The knee: Ligament and articular cantilage injuries. Springer verlag, Berlin, Heidelberg, New york 113-6, 1978.
  17. Godfellow, MSJ: : Cartilage lesion and chondromalacia. in Pıclett JC. Rodin EL (ed). Chondromalacia of the Patella Williams & wikings, Baltimore/London 43-48, 1983.
  18. Grood ES Noyes FR., Butler DL ve ark: Ligamentous and capsular restrains preventing straight medial and lateral laxity inntact human cadavar knees. J. Bone Joint Surg. 63-A ; 1257-1270. 1981.
  19. Indelicato PA, Hermansdorfer J, Huegel M. Nonoperative management of complete tears of the medial collateral ligament of the knee in intercollegiate football players. Clin Orthop Rel Res; 256: 174-7, 1990 .
  20. Jackson DW, Schaefer RK: Loss of extension following intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 6(3): 171-178, 1990.
  21. Johnson L. L. : Artroscopic Surgery, Principles and Practice. C. V. Mosby Co. 1986.
  22. Müller W. : Das Knie from fuktion und ligamentaere Wiederherstellungsschirurgie. 29-222, Springer - Verlag, Berlin, Heidelberg, New York. 1982.
  23. Noyes FR, De Lucas JL, Torvik PJ. Biomechanics of anterior cruciate ligament failure: an analysis of strait-rate sensivity and mechanisms of failure in primates. J Bone Joint Surg (Am); 56: 236-53, 1974.
  24. Sisk, I, D. : Knee injuries. Campbell's Operative Orthopaediscs (ed. Crenshaw A. H.)Mosby Book 8th Edition, 1992.
  25. Small N. C. Complications in artroscopic surgery performed by experienced artroscopists. Artroscopy 4; 215-21. 1989
  26. Wahl S, Renström R: Fibrosis in Soft-Tissue Injuries. Sport-Induced Inflammation (eds.) Leadbetter WB, Buckwalter JA, Gordon SL American Orthopaedic Society for Sports Medicine, 1990.
  27. Shelbourne KD, Nitz PA: Accelerated rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 18: 292-299, 1990.