Prof. Dr. Mehmet S. Binnet

PATELLA ÇIKIKLARI VE YARI ÇIKIKLARI (SUBLUKSASYONLARI)

Prof. Dr. Mehmet S. Binnet
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

Vücudun en büyük sesamoid kemiği olan patella' nın arka eklem yüzü düzgün, kıkırdakla örtülü, oval biçimdedir . Patello - femoral ilişki femur' un iki kondili arasında ki olukla patellanın ,dik bir çıkıntı tarafından iki yüze (faset) ayrılan eklem yüzü arasındadır.
Patellanın lateral yöne çıkık veya subluksasyonu gelişme dönemi ve adolesanlarla sıkça görülen bir patolojidir. Genelde genç kızlarda görülür. Çıkık çok kez diz ekstansiyonda iken krusun ani dışa rotasyonu ile gerçekleşir. Böylece patella dış kondil üzerinden laterale kayar. Buna karşın mediale çıkık az görülür.

Etioloji:
Etyopatogenezinde patello - femoral eklemi kapsayan ekstensor mekanizma bozuklukları, patello - femoral eklem anomalileri , destekleyici kas, tendon ve bağ patolojileri ve diz mekanizmasındaki bozukluklar vardır . Patolojiler ilerleyici bir nitelik gösterir. Patellofemoral eklem patolojilerindeki ilerleyici patolojiler kuadrisepsin çekmesindeki anormalliklere, osteokondral serbest fragmanlara, patella kondromalaziye, menisküs yırtık ve dejenerasyonlarına yol açabilir .

Patella - femoral eklemi kapsayan ekstansor mekanizma bozuklukları :
a.Patello femoral eklem anomalileri,
b.Destekleyici kas ,tendon ,bağ retinakulum patolojileri ,
c.Diz mekanizması ile ilgili bozukluklar ,
d.Travma sonucu segonder olarak meydana gelen ilave patolojiler,
e.Genel eklem laksiditesi bir parçası olarak, gelişir .

Patella çıkık veya yarı çıkıkları şu alt gruplarda özetlenebilir:
A. Travmatik ( akut ) Patella Çıkığı,
B. Kronik Patella Subluksasyonları, ( lateral kompresyon sendromu )
C. Redükte Edilmemiş Eski Patella Çıkığı,
A.Nükseden (recurrent) veya İhtiyadi Patella Çıkığı,
E . Konjenital (sabit veya nükseden) Patella Çıkığı ,

AKUT PATELLA ÇIKIĞI

Akut olgularda çok kez hasta dizinde bir şeyin kaydığını ve dizinde boşalma olduğunu hisseder.. Akut ve yeni olaylarda dizde hemartroz oluşur. Patella medial kenarında ve dış kondil üzerinde duyarlılık vardır. Deformite çok belirgindir ve patellanın kemik çıkıntısı dizin lateralinde yer alır. Patella arkaya bastırılırsa ağrı artar. Bu çıkıklarda lateral femur kondili veya medial pateller fasette kırık olabilir.

Muayene sırasında patella çıkığının kendiliğinden yerleşmesi görülebilir.

Radyografi tanıda yardımcı olur. Ön arka ve yandan radyografilerden başka oblik ve tanjansiyel grafileriler ile patellanın lokalizazyonu ve kemik yapıdaki anomaliler hakkında bilgi edinilir.

Konservatif tedavi : Akut olgularda kapalı redüksiyon yapılır. Anesteziye pek seyrek olarak gerek duyulur. Diz yavaş yavaş ekstansiyona gelirken patella dış kondil üzerinden içeri (mediale) doğru bastırılarak redükte edilir. Sonra uyluk yukarısından malleollere kadar bacak immobilizasyona alınır. Tespit süresi 6-8 haftadır.

Cerrahi tedavi : Cerrahi tedavinin amacı kuadriceps çekme kolunu medial konuma getirmektir. Çıkık osteokondral kırıkla birlikte ise cerrahi tedavi gerekir. Osteokondral kırıklar eklem içi kırıklar olduğu için anatomik redüksiyon gereksinimi vardır. Tesbit için vida veya diğer internal fiksasyon gereçleri kullanılır. Akut yırtıklarda erkan cerrahi girişimle medial retinaküler yapıların onarımı ile , patella veya dış kondilden ayrılan osteokondral kırıkların eksizyonu veya büyücek parçanın eski yerine yerleştirilmesi ile daha başarılı sonuç alınmaktadır.

PATELLANIN İHTİYADİ (HABİTÜEL) ve NÜKSEDEN (RECURRENT) ÇIKIĞI

Tanıda anamnez önem taşır. Ağrı kronik ve intermittandır. Dizde boşalma, gevşeklik, sürtünme sesi özellikle koşma, tırmanma ve ani hareket gerektiren sporlarda daha belirgin hale gelir.

Muayenede dizde şişme varsa aspire edildikten sonra patella altında ve medial retinakulumda duyarlılık hissedilir. Yaralanma mekanizmasıyla birlikte fizik muayene bulguları kıkırdak lezyonlarını düşündürse bile patolojinin boyutları için daha ileri tetkiklere gereksinim vardır. Bu yüzden kesin tanı klasik radyoloji, NMR ve artroskopik bulgulara göre konulur.Radyolojik bulgular içerisinde özellikle tanjansiyel grafiler patellanın konumu hakkında bilgi verir. BBT ve NMR eşlik eden lezyonların boyutlarını göstermesi bakımından faydalıdır.

Cerrahi tedaviden önce konservatif yöntemlerle dizin cevre adaleleri kuvvetlendirilir.

Hastada patella çıkığı sık tekrarlıyorsa, hastada bir güvensizlik ve daha ufak bir nedenle patellanın çıkma riski veya sıklaşan çıkıklar nedeni ile eklemin ağır şekilde hasara uğraması halinde cerrahi tedavi gerekir.

Cerrahi tedavinin amacı kuadricepsin çekme kolunun medilale alınmasını sağlamaktır. Tedavi deki diğer hedef eklemin anatomik bütünlüğünün tekrar kazanılmasıdır. Bu yüzden konservatif tedaviyle yaklaşım sınırlı kalabilir. Cerrahi tedavi artroskopik bulgular ve artroskopik cerrahi ile gerçekleştirilir.

DOĞUŞTAN ÇIKIKLAR

Patella' nın doğuştan çıkığı, çocuğun dizini fleksiyonda tutması ve bacağı hareket ettirmedeki isteksizliği belirginleşince kadar güç tanınır. Tanıda röntgen filmlerinin değeri yoktur, çünkü ossifikasyon 2. yaştan, önce görülmez. Bununla birlikte beraberinde çok kez genu valgum deformitesi vardır ve krus uyluğa göre dışa rotasyon durumundadır. Tedavinin ilk döneminde genu valgum deformitesi düzeltilmelidir. Bu, bebeklikte birbirini izleyen manüpilasyon ve alçı tespitleriyle yeterli bir biçimde düzeltilebilirse de, daha büyük yaşlarda suprakondiler bölgede osteotomi ile tibia' nın içe rotasyona getirilmesi gerektir.

REDÜKTE EDİLMEMİŞ ESKİ PATELLA ÇIKIĞI:

Travmadan sonra redükte edilmemiş patella çıkığı seyrek görülür. Konjenital patella çıkığından farklıdır. Konjential patella çıkığında dizde fleksiyon kontraktörü vardır ve patella ile trokleanın uyumsuzluğu söz konusudur .

Cerrahi Tedavi:
Nükseden patella subluksasyon ve çıkıkları için çok çeşitli cerrahi tedavi seçenekleri vardır. Bu çerçevede girişimlerin hedefleri beş grupta toplanabilir . Buna göre :
1.Gergin lateral retinakulum gevşetilmesi ( açık olarak yapılan veya artroskopi ile yapılan girişimlerdir.)
2.Ekstansör mekanizmanın proksimalde normal duruma getirilmesi (realignment) (Insall ve Madigan teknikleri),
3.Ekstansör mekanizmanın distalde normal duruma getirilmesi (Realignment) (Roux-Goldhwait, Galeazzi, Hauser, Elmlie-Trillat yöntemleri),
4.Ekstansör mekanizmanın kombine proksimal ve distalde normal duruma getirilmesi (Realignment),
5.Ekstansör mekanizma realignmenti ile birlikte patellektomi (Hogston, West and Soto-Hall) olarak ele alınabilir.