Prof. Dr. Mehmet S. Binnet

TRAVMATiK PATELLA ÇIKIKLARI VE YARI ÇIKIKLARININ TEDAVİSİNDEKİ DETAYLAR

Patella'nın küçük geliştiği ve düzensizliği ve de trokleal oluğun sığ olduğu durumlar da patella femurdaki oluktan kolaylıkla dışarı çıkar . Bu alt yapı olmaksızın da patella ya yönelik direkt ve indirekt travmalar çıkık ve yarı çıkıklar geliştirebilirler . Bununla birlikte destekleyici kas, tendon ve bağların patolojileri, diz mekanizmasını bozan yüklenmeler , travma sonucu segonder olarak gelişen patolojiler ve de en son olarak genel eklem laksiditesinin bir parçası olarak da çıkık olabilir. Çıkıkların tekrarlayıcı zorlamalar veya travmalarla birlikte devam etmesi patella'nın tekrarlayan çıkıklarına yol açar ki buda çocuk ve adolesanlarda görülen bir sendromdur. Çocuklarda osteokondral kırıklar en sık akut patellar çıkıklar sonrasında, patella medial faseti veya lateral femur kondilinde karşımıza çıkar( Şekil 22). İlk çıkık çoğunlukla patellar tendonu lateral yöne doğru sürükleyen ve krus'un dışa doğru dönmesiyle gelişen mekanizmaucu oluşur. Ayrıca çıkık ayak sabitken femur tibiaya göre internal rotasyona zorlandığında, kuadriseps adalesinin kontraksiyonu ile de oluşabilir.

İlk çıkık tipik olarak akuttur, şiddetli bir ağrı ile birliktedir ve kişiyi yere düşürür. Deformite çok belirgindir, patella'nın kemik çıkıntısı dizin dış yüzü üzerinde yer alır ve diz hafif fleksiyonda tutulur. Çıkığın olabilmesi için, kapsül ve retinakulumun patella'nın iç kenarında ayrılacak biçimde yırtılması gerekir. Bu bölgede orta derecede ağrı ve duyarlılık vardır. Akut olaylarda dizde hemartroz oluşur. Stabil bir dizde ,aspire edilen hemartoz sıvısında yağ globüllerinin saptanması, çıkığa kırığında eşlik ettiğini düşündürmelidir. Bunun yanısıra kopan parçanın büyüklüğüne, yerleşimine göre kilitlenme yakınmaları da görülebilir. Kronik olgulardaki şikayetler kilitlenme, zayıflık ve diz içerisindeki sürekli rahatsızlık duygusuna göre değişir.

Bazen hasta dizinin laterale kaymasını takiben , dizi ekstansiyona zorladığında patella'nın normal oluğuna, yerleştiğini gözlemler. Bu sırada bir ses veya bir atlama hissi duyulur. Bunun sonunda, patella'nın dış kondil üzerinden atlayarak redükte olur. Aynı redüksiyon manevrası acil servisteki müdahaleyle de yapılır.

Patolojinin kronikleştiği zaman hastalar , sıklıkla diz kapağının kaydığından ve femur dış kondili üzerine takıldığından yakınırlar. Bunun yanısıra patella laterale doğru zorlanırsa, hasta patellanın çıkaçağı kaygısıyla tedirginlik duyar. Bu teste Fairbank'ın panik veya tedirginlik testi denilir(Şekil 23). Patella çıkığı olgularında sıklıkla müspettir. Oturur durumdaki yapılan muayenede dizler fleksiyondayken bacaklar aşağıya doğru 90 derecede sarkıtınca çıkık patella , lateralde ve dışarıda bulunduğu görülür.Travmadan sonra redükte edilmemiş patella çıkığı seyrek görülür. Ancak varlığında klinik tablo artık redükte edilmemiş çıkık olarak değerlendirilir. Konjenital patella çıkığından ise daha farklı bir klinik tablo vardır. Konjential patella çıkığında dizde fleksiyon kontraktürü vardır ve patella ile trokleanın düzensiz bir uyumsuzluğu söz konusudur. Patella, femur'un dış kondilinin lateralinde palpe edilir ve manipülasyonla femurdaki oluğa yerleştirilemez.

Radyolojik olarak ön arka ve yandan radyografilerden başka oblik ve tanjansiyel grafileri ile patellanın lokalizazyonu ve kemik yapıdaki anomaliler izlenir. En belirgin bilgileri, patellofemoral eklemin tanjansiyel filmleri verir. Tekrarlayan çıkıklarda , patellar tendon uzamış olduğundan, patella yüksekte yer alır. Patella da patoloji düşünülen dizlerde BT görüntülerinde , patellanın laterale kaydığı veya subluksasyonu tespit edilir. MRG de patellofemoral yumuşak doku patolojileri konusunda da bilgi edinilir.

Kıkırdak ve osteokondral lezyonların tanısındaki en iyi yöntemin, artroskopik yöntemler olduğu bilinmektedir. Artroskopik olarak patolojinin boyutları, derinliği ve lokalizasyonu rahatlıkla ortaya konulabilir. Osteokondral kırık şüphesinde veya varlığında, artroskopi endikasyonu, tanı ile birlikte tedavi içinde konulmalıdır.

Tedavi : İlk travmatik çıkığı tedavi etmek için akut olgularda kapalı redüksiyon gereklidir . Anesteziye pek seyrek olarak gerek duyulur. Diz fleksiyonda iken çıkık patellanın lateralinden bastırılarak, patella redüksiyonu sağlanılır. Aynı manevra fleksiyondaki dizi yavaş yavaş ekstansiyona getirilirken patella dış kondil üzerinden içeri ye yani mediale doğru bastırılarak yapılan redüksiyon şeklinde de gerçekleştirilir. Bundan sonra uyluk yukarısından malleollere kadar alçı ateline alınır. Dizin, redüksiyonundan sonraki tespit, medial kapsülün iyileşmesini sağlamak amacı ile tam ekstansiyonda 4- 6 hafta süre ile yapılır. Redüksiyon ve alçı tespitinin ertesi günü kuadriseps adalesine yönelik izometrik egzersizlere başlanılır. Ancak akut dönemdeki patella çıkıklarının tedavisinde tekrar çıkık gelişme oranı , konservatif tedavide cerrahi tedaviye göre daha fazladır. Akut bir yaralanma sonrasında çıkıkla birlikte osteokondral kırığın tespiti, cerrahi tedavi endikasyonu doğuran bir nedendir. Artroskopi ile önce lezyonun boyutları ve derinliği tam olarak saptanır, sonra aynı girişim içerisinde tedavi planı yapılır. Osteokondral patolojilerde eklem yüzlerinin devamlılığı, tedavideki temel hedeftir. Eğer ayrılan parçanın boyutları tespite izin veriyor ve lokalizasyon yük taşıma alanında ise bu durumda kopan parçanın anatomik redüksiyonu ile birlikte stabil fiksasyonu gereklidir. Tespit işlemi, parçanın yerleşimine göre açık veya artroskopik olarak yapılabilir.

Süblükse veya yarı çıkıklarda konservatif tedavi osteokondral kırık veya patello femoral eklemde aşırı dejeneratif artritin bulunduğu hastaların dışında kalanların hepsinde öncelikle denenmelidir. Cerrahi endikasyon özellikle patella çıkığının sık tekrarlarında , dize yönelik bir güvensizlik veya olası küçük bir nedenle patellanın çıkması sonrası eklemde gelişen progresif değişiklikleri önlemek için gereklidir. Konservatif tedavi tekrarlayıcı çıkıklarda başarılı olmamaktadır. Cerrahi tedavinin amacı kuadricepsin çekme kolunun daha medial bir konuma getirilmesidir. Cerrahi tedavideki yaklaşımlar beş grupta toplanabilir. Bunlar gergin lateral retinakulumun gevşetilmesi ( açık veya artroskopik olarak yapılan yöntemlerle ), ekstansör mekanizmanın proksimalde normal aksına getirilmesi (realignment) , ekstansör mekanizmanın distalde normale yakın konuma getirilmesi (Roux-Goldhwait, Galeazzi, Hauser, Elmlie-Trillat yöntemleri), ekstansör mekanizmanın kombine proksimal ve distalde normal aksına getirilmesi , ekstansör mekanizma düzeltilmesi ile birlikte patellektomi (Hougston, West and Soto-Hall) olarak sınıflandırılır.