Prof. Dr. Mehmet S. Binnet

TRAVMATİK DİZ PATOLOJİLERİ

Prof.Dr.Mehmet S.Binnet
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbni Sina Hastanesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

Son yıllarda toplumumuzda giderek değişen sosyal yaşamla birlikte, artan genç popülasyon ve son olarak sporun geniş kitlelerce benimsenerek yaygınlaşması bunlarla bağlantılı yaralanmaları da arttırmıştır. Diz eklemi yaralanmalara en çok hedef olan eklemdir. Çünkü diz vücudun en büyük eklemidir ve farklı bir hareket armonisine sahiptir.

Eklem yaralanmalarının dizdeki yoğunlaşmasının diğer bir nedeni ise eklemi oluşturan kemikler arasındaki ilişkidir. Anatomik yapılanma içerisinde eklemi oluşturan kemiklerde bir uyum söz konusu değildir. Kemiksel uyumsuzluğa rağmen eklemin stabilitesi fonksiyonel uyumla sağlanılır. Fonksiyonel uyum dizin aktif ve pasif stabilizatör yapıları arasındaki ilişki ile sağlanır.

Dizin aktif veya dinamik stabilizasyonu çevre müskülotendinöz yapılarla sağlanılır. Diz çevresi müskülo-tendinöz yapıları; önde güçlü quadriceps, arkada iskiokural grup, gasroknemius ve popliteus adalelerinden oluşur.

Eklemi oluşturan kemiklerin geometrisi, bağlar ve meniskuslar statik veya pasif stabilizatördürler. Anatomik özellikleri, yüklenmelerdeki konumu ve foksiyonel yapılarından dolayı pasif stabilizatörler sınıflandırılması;

  1. Ossöz yapılar;
      Femurun distalindeki kondiller yapı,
      Tibianın proksimalindeki plato,
      Patella'dan oluşur.(ŞEKİL)
  2. İntraartiküler stabilizörler ;
      Ön çapraz bağ (ACL)
      Arka çapraz bağ (PCL)
      İç menisküs (MM)
      Dış menisküs (LM)
  3. Ekstraartiküler stabilizörler ; medial ve lateral olarak iki ye ayrılır;
      Medial ekstraartiküler stabilizörler ;
        İç yan bağ (MCL)
        Posterior oblik bağ.(POL)
        Semimembranozuz adalesi (SM)
        Pes anserinus tendonları (PA)
      Lateral ekstraartiküler stabilizörler ;
        Dış yan bağ (LCL)
        Popliteus adalesi (POP)
        Biceps femoris adalesi (BF)
        İlio-tibial band (ITB) tan oluşur.

Günümüzde diz travmalarına tanısal yaklaşım yapabilmek ve oluşan patolojinin boyutlarını anlayabilmek için, öncelikle bütünlüğü bozulmuş anatomik yapıların saptanması gereklidir. Bu amaç doğrultusunda yaklaşımlar öncelikle klinik gözlem, özel testler, radyo -diagnostik yaklaşım ve artroskopik yöntemlerle yapılır. Ancak bu şekilde sağlıklı bir tanıya yönelinir.

TRAVMATİK DİZ PATOLOJİLERİNDE KLİNİK TANI

I - Anamnez

II - Genel klinik yaklaşım :

    inspeksiyon
    palpasyon
    oskültasyon
    fonksiyonel muayene (hareket alanı)
    vasküler muayene
    nörolojik muayene

III - Özel klinik testler :

    stabilite testleri veya bağ muayenesi
    menisküs testleri
    patellar patolojilerin tanısı için yapılan testler

ANAMNEZ

Dize yönelik intra ve ekstra artiküler yaralanmaların tanısında, özenli bir klinik muayene, amaca yönelik anamnezle başlar. Anamnezde pek çok diz patolojisi için önemli ipuçları alınabilinir.

Bu çerçevede yaralanma mekanizmasının direkt veya indirekt mi geliştiği, açık veya kapalı yaralanma olup olmadığının araştırılmasında fayda vardır.

Anamnezde gelişmelerin süreleri konusunda da bilgi edinebilinir. Örneğin dizdeki şişmenin süresi ayırıcı tanı için ipuçları verir. Eğer yaralanmayı takiben 6-12 saat içerisinde şişme gelişiyorsa hemartrozu, 24-48 saat sonra dizde gelişen şişme ise hidroartrozu düşündürür.

İNSPEKSİYON

İnspeksiyon da her iki alt ekstremitenin çıplak olması gereklidir. Ancak bu şekilde her iki bacak direkt görüş altında karşılaştırılır. Inspeksiyonda elde edilen bulgular içerisinde önemli olanları şu şekilde sıralayabiliriz.

    a) Açık Yaralanma ;

    Açık yaralanmalar basit bir cilt kesişinden, ağır açık kırıklara kadar uzanır. Femur, tibia, patella'nın açık kırık ve çıkıklarında inspeksiyon en önemli ve hayati bir bulgudur. Böyle bir inspeksiyon bulgusu yaklaşımların yönünü farklı kılar. Bu tip ağır patolojilerde yaklaşım dize sınırlı olmaktan çıkıp öncelikli olarak kardio-pulmoner düzenlemelere, eşlik eden patolojilerin araştırılmasına, açık kırık veya çıkıklara yöneliktir.

    b) Şişlik ;

    Diz eklemi şişlikleri, genellikle akut bir travma sonrasında gelişir ve inspeksiyonda gözlenilir. Şişliğin varlığı ve lokalizasyonu inspeksiyonda gözlenilirse de ayrıcı tanısı palpasyonla konulur.

    c) Adale atrofisi ;

    Diz çevresi adalelerindeki atrofi inspeksiyon en kolay izlenilebilen ve tipik bir bulgudur. Diz eklemi patolojilerinde en sık eşlik eden bulgu quadriceps adalesindeki atrofidir. (ŞEKİL) Quadriceps atrofisinin diz eklemi yaralanmalarına eşlik eden en klasik bulgu olarak kabul edilir. İnspeksiyonda gözlenen bu bulgu, uyluğun karşılaştırmalı ölçümleriyle kesinleştirilir.

    d) Cilt değişiklikleri ;

    Cilt ve cilt altındaki değişikliklerin lokalizasyonu, yüklenmelerin düzeyi hakkında bilgi verir.

    f) Ekstremitenin aksı ;

    Eksremitenin varusta veya valgusta veya recurvatumda olup olmadığının inspeksiyonda izlenilmesi, patolojiye eşlik eden bulgular konusunda bilgi verir.

PALPASYON

Palpasyonla diz eklemindeki intraartiküler ve eksraartiküler şişliklerin ayırıcı tanısı ve ağrılı noktaların tam lokalizasyonu yapılır.

Dizdeki şişliklerin veya intraartiküler alandaki sıvının varlığı klasik 'patelar şok' muayenesi ile ortaya konulur.(ŞEKİL) İntraartiküler alanda toplanan sıvı eklem sıvısı özelliklerinde, olabildiği gibi transuda, eksüda veya hematom niteliğinde de gelişebilir.

Hassasiyetin lokalizasyonun bulunması palpasyonun temel öğesidir. Hassasiyetin varlığı diğer spesifik klinik muayeneyle birlikte tanıya yaklaşıldığında önemli yol göstericidir. Ayrıca ısı değişikleri ve skatrislerin özellikleri palpasyonla tespit edilir.

İNTRAARTİKÜLER TIKIRTI YAPAN FENOMENLER

Oskültasyon bulgusu diz ekleminde sınırlı verilere sahiptir. Ancak fizik muayene sırasında duyulan krepitus, genelde artiküler dejenerasyonu gösterir. Özellikle patello-femoral dejeneratif değişikliklerin klasik bulgusudur. Ancak eklem içerisindeki serbest cisimler, menisküs lezyonları intraartiküler tıkırtı yapabildikleri göz ardı edilmemelidir.

FONKSİYONEL MUAYENE

Hareket alanı ;

Dizin nötral noktası normalde 0 derecedir. Dizde ekstansiyon 5-10 derecelik açılarda gerçekleştirilir. Ekstansiyondaki bir dizde kemik yapıların konumu,yumuşak doku ve bağların gerginliği rotasyonu engeller. 90 derecedeki bir dizde pasif olarak 25-30 derecelik rotasyon mümkündür. Dizde fleksiyon 135- 140 derecedir.

Nörolojik muayene ;

Adele kuvvetinin muayenesi :

Dizin primer ekstansörü olan quadriseps kası femoral sinir (L2, L3 ,L4) den innerve edilir. Dizin primer fleksörleri semitendinozus ve semimembranozus ve biseps femoris'dir. Bu iskio-kural adaleler L5,S1 sinirlerinden innerve edilirler.

Duyu muayenesi ;

Duyu muayenesinde diz bölgesindeki duyu dermatomlarına bakılır. Diz ve bacağın iç yan yüzü L4 dermatomundan innerve edilir. Diz eklemi proksimalinde uyluk ön yüzü, L3 dermatomuna uyar ve femoral sinirle uyarılır. Diz ve bacağın dış yan yüzü L5 dermatomundan, uyluk arka yüzü ve popliteal bölge ise S2 dermatomuna uyar.(ŞEKİL)

Refleks muayenesi ;

Patella refleksinin merkezi L2 L3 L4 seviyeleridir. Önce patellar tendon palpasyonla bulunur ve diz eklemi seviyesinde tendon üzerine refleks çekici ile vurulur. Normalde ani bir ekstansiyon olur. Bu hareketin abartılı alınması 1. Motor lezyonuna ait patolojilerde görülür.

DİZ EKLEMİNDEN PONKSİYON

İntraartiküler sıvı toplanmalarında, ponksiyonun tanısal faydalarının yanı sıra, tedavi edici amacı da vardır. Bu şekilde bası ağrısı ortadan kaldırılır. Ancak ponksiyon, intraartiküler ortamın dışarıyla temasıdır. Hastanın yatağında veya acil odasında değil tamamen steril şartlarda yapılması gereklidir.

Elde edilen ponksiyonun içeriği ayırıcı tanıyı sağlar. Buna göre patolojileri bulgulara göre şöyle sayabiliriz :

PONKSİYONUN İÇERİĞİ

1- Kanlı

2-Yağ damlacıklarıyla
birlikte kanlı

3- Seröz (berrak)

4- Kirli seröz

5- Fibrinöz

6- Kirli ve koyu sarı

7- Kahverengi

   

OLASI PATOLOJİLER

Ö.Ç.B. rüptürü, patella çıkığı, periferik menisküs yırtığı

Patella kırığı, osteokondral kırık, eminentia da kanlı kopma kırığı, patella çıkığı

Menisküs lezyonu, kıkırdak lezyonu kronik bağ lezyonu

Enfeksiyon başlangıcı, romatizmal kökenli hast.

Romatizmal kökenli hastalık

Enfeksiyon

Tabes artropatisidir.