Prof. Dr. Mehmet S. Binnet

AYAK BİLEĞİNİN TRAVMATİK YUMUŞAK DOKU YARALANMALARI (DİSTORSİYONLARI)

Ayak bileği ekleminin oluşturan tibia, fibula ve talus kemikleri ile bunları birbirlerine bağlayan yumuşak dokuların yaralanmaları giderek artmaktadır. Trafik kazaları ve yaşam içerisinde hız ilkesinin artması ayak bileğine yönelik yaralanmalarda belirgin bir artmaya neden olmuşlardır. Ayak dorsal fleksiyonda iken talus iki malleol ve tibia distal eklem yüzü arasında stabil pozisyondadır. Buna karşın plantar fleksiyonda talusun daha dar olan posterioru ile malleoller arasındaki ilişkisi azdır. Buda, talusu plantar fleksiyonda daha hareketli hale getirse de, stabiliteyi azaltarak yaralanmalara zemin hazırlar.

Ayak bileği, lateral, medial bağlar, tibia ile fibula arasındaki interossöz membran ve ön, arka tibia-fibuler bağlarla güçlendirilen sindesmozis ile sıkıca bir arada tutulmaktadır. Deltoid ligament veya iç yan bağ ayak bileğini medialden stabilize eden en güçlü bağdır. Dış yan bağ anterior ve posterior talofibuler vede kalkaneofibuler olmak üzere üç gruptan oluşur. Ancak deltoid bağa göre daha incedir ve ona göre daha zayıftır. Anterior talofibular bağ, üç bağdan en geniş ve zayıf olanıdır. Ayağın inversiyon stabilitesi için planlar fleksiyonda anterior talofibuler bağ, dorsifleksiyonda ise kalkaneofibuler bağ yardımcı olur.

Yaralanma mekanizması: ayak bileği yumuşak doku yaralanmalarının çoğunluğu bilekteki ani yük değişimi ile ortaya çıkmaktadır. Ayak bileği bağ yaralanmaları genellikle plantar fleksiyondaki bir ayağa inversiyon ve iç rotasyon kuvveti uygulandığı zaman oluşur. Bu yüklenmelerde anterior talo - fibuler bağ ile kalkaneo - fibular bağ yaralanır. Ayak bileği yaralanmalarının çoğunluğu izole olarak anterior talo - fibuler bağın kopmalarıdır ve %60-%70 sıklıkla görülürler.

Deltoid ve sindesmozun bağlarının yaralanması bileğin ani ve kuvvetli dış rotasyonu ve eversiyonunun sonucu gelişir. Tam yırtılmaya göre daha çok deltoid ligament ön bağlarında tam olmayan veya kısmi yırtıklar olur.

Ayak bileği bağ yaralanmaları üçe ayrılır :Birinci derece yaralanmada bağ da kopma mikroskopik düzeydedir. Semptomatoloji ödem ve hassasiyet ile sınırlıdır ve fonksiyon kaybı çok az yada yoktur. Mekanik instabilite yoktur ve stabilite testleri negatiftir. İkinci dereceli yaralanmada bağ da sınırlı veya morfolojik düzeyde kopma gelişir. Semptomatoloji de artan ödem, ağrı ve hassasiyet vardır. Fonksiyon kaybı sınırlıdır. İnstabiliteye eğilim vardır ancak stabilite testleri negatiftir.

Üçüncü dereceli yaralanmalarda bağın bütünlüğü ortadan kalkmıştır. İleri derecede ödem, ağrı ve hassasiyet vardır. Fonksiyon kaybı belirgindir. İnstabilite vardır ve stabilite testleri ile ortaya konulabilinir.

Klinik bulgular: öyküdeki ayak bileğinin burkulması çok belirgin olarak vurgulanır. Çünkü bunu takip eden ve çeşitli derecelerde şişme, morarma, hareket ve yürüme zorluklarının varlığı tanıya yardımcı olur. Ayak bileğinde şişlik öncelikle yaralanma yerinde yerel olup, sonra tüm ayak bileğine yayılır. Bu akut tabloya zaman içerisinde artan duyarlılık ve ekimoz eşlik eder. Ekimoz ve duyarlılığın lokalizasyonu patolojinin yeri konusunda ipuçları verir. Bağlardaki yırtığı değerlendirmek, ilk muayenede zor ancak çok gereklidir. Değerlendirmede ve stabilite testleri ile hangi anatomik yapıların ne düzeyde yaralandığı tespit edilir.

Yaralanmadan belirli bir süre geçtikten sonra yapılan muayenede palpasyon bulguları değerlidir. Çünkü klinik olarak o dönemde şişlik ve takılma semptomları ön plandadır. Bu dönemde sindezmoz, intersöz membranlar, deltoid ve dış bağlar, anteromedial kapsül ün hassasiyeti araştırılır. Sindezmoz yaralanmalarında ağrı öndedir.

Ayak bileği hareket açıları izlenilir. Bu hareketler sırasında ağrının varlığı veya hareketlerdeki güçlük değerlendirilir. Akut ve ağrılı olgularda ağrı, şişlik ve sertlik nedeniyle zorlanılan stabilite testleri, hafif bir sedasyon veya blok anestezisi ile daha rahat yapılır.

Deltoid bağa yönelik olarak yapılan testte diz fleksiyonda tutulur, bilek nötral durumdayken bir el distal tibia, diğer el topuktan tutularak ayak bileğine dışa doğru güç verilir. Eversiyon testi olarak adlandırılan bu muayenede ayak bileğindeki açılma değerlendirilir. Derin kısmı dahil olan deltoid bağın yaralanmalarında açılma karşı sağlam tarafa oranla daha belirgindir. Bu testte ayak bileğinin laterale doğru kolayca yer değiştirmesi deltoid bağdaki kopukluğa işaret ettiği gibi tibo-fibuler sindesmoz ayrılmasını düşündürür.

Lateral bağlar için, ayak plantar fleksiyonda iken ayak bileği mediale doğru döndürülerek değerlendirilir. Bir elle arka ayağa bir inversiyon kuvveti uygulanırken diğer elle krus stabilize edilir. Talus lateral yüzü inversiyon esnasında talar tilti veya açılanmayı değerlendirmek için palpe edilir. Bu test instabilitenin varlığında pozitiftir( Şekil 4). İnversiyon testi olarak isimlendirilen bu testte talusun 15 dereceye kadar içeriye kayması (talar tilt) ön talofibuler bağın yırtığını, 15-30 derece kayması ön talofibular ve kalkaneo fibular bağın patolojiye eşlik ettiğini, 30 dereceden fazla kayması her üç lateral bağın yırtığını gösterir.

Öne çekmece testinin ise ön talofibuler bağ yırtığında pozitif olduğunu gösterilmiştir. Bu testte, hasta oturur veya supin pozisyonda iken ayak hafif plantar fleksiyonda tutulur. Bir elle ayak bileği üst kısmından krus tespit edilir. Diğer el avuç içi ile topuktan tutularak öne doğru çekilerek kuvvet uygulanır ve topuğun öne kayması değerlendirilir(Şekil 5). Sağlıklı değerlendirme için sağlam tarafa da aynı test yapılmalıdır. Ön çekmece testi özellikle anterior talo - fibular bağı değerlendirmek için yapılır. Kalkaneo-fibuler bağın patolojiye ilave edildiği olgularda yaygın olarak pozitiftir. Sindesmoz bağlarını da değerlendirilmek için stabilite testleri vardır. Bunlar sıkma testi ve dış rotasyon stress testidir. Sıkma testinde tibia ve fibulanın kompresyonu ile ayak bileğinde ağrı ortaya çıkarsa pozitif kabul edilir(Şekil 6). Eksternal rotasyon stress testi diz 90 derece fleksiyonda ve ayak bileği nötralde iken yapılır. Eksternal rotasyon kuvveti uygulanırken sindesmotik bölgede ağrı ortaya çıkması, sindesmoz yaralanmasını işaret eder.

Radyo diagnostik tanı: ayak bileği için standart grafiler ön arka, lateral ve Mortis grafilerileridir. Ayrıca radyolojik tetkikler ayak plantar fleksiyonda iken bilek inversiyon ve eversiyona getirilecek şekilde stress grafileri olarak da yapılır. Radyografik stress testleri objektif bilgiler verebilir. Sindesmotik bağların yırtıldığı olgularda tibia ve fibula arasındaki açıklık ön-arka Mortis filmlerinde de görülür. Mortis grafisinin iç ve dış malleol yere paralel iken distal tibio-fibuler eklemin ön arka grafisinin ayak 10-15 derece içe döndürülerek yapılanıdır. Fibula iç kenarı ile tibia dış yüzündeki peroneal oluk arka kenarı arasındaki açıklığın 5mm den fazla olması durumunda diastas'tan söz edilir.

Manyetik rezonans görüntülemenin kıkırdak ve yumuşak doku patolojilerine en hassas yöntem olması ayak bileği içinde geçerlidir. Yöntem bağ lezyonlarına eşlik eden talustaki osteokondral lezyonlar ve peroneal tendonlar ile kılıfındaki patolojilerin tanısına da yardımcı olur. Bilgisayarlı tomografi özellikle patolojiye eşlik eden kemiksel düzeydeki değişikliklerin tanısında yararlıdır.

Tedavi: İlk tedavi koruma, istirahat, soğuk uygulama, kompresyon, elevasyondan oluşmaktadır. Amaç ödem gelişimini, hasarın ilerlemesini önlemek ve ağrıyı azaltmaktır. Öncelikle ayak bileği eklemi istirahate alınır .Bu amaç doğrultusunda alçı atellerden yararlanılır. Bu süre içerisinde o eksremiteye yük verilmez. Soğuk uygulama analjezi amacıyla da kullanılır. Ayrıca antienflamatuvar ve analjezik ilaçlardan yararlanılır. İlk tedaviyi takiben semptomların gerilemesi ile birlikte inversiyon ve eversiyonu kısıtlayan bir brace veya splint uygulanır. Koruma döneminde bilek egzersizleri de verilmelidir. Tip 1 ve Tip II yaralanmalarda semptomların azalmasını takiben hareket egzersizleri, proprioseptif eğitim ve peroneal güçlendirme rehabilitasyona eklenmelidir.

Tip 1 yaralanmalarda aktif yaşama dönüş yaklaşık 1-2 haftada, tip II yaralanmalarda ise dönüş 2-3 haftada olmaktadır. Bu yaralanmaların tedavisinin konservatif olması yönünde görüş birliği vardır. Deltoid ligamanın izole yırtığı son derece nadirdir. İzole komplet deltoid yırtıkları için dizaltı alçı yük verdirilmeden 4-6 hafta süre ile kullanılır. Yaralanmanın olduğu akut dönemde bağın eklem aralığına kıvrılması ihtimali olduğu için redükte edilemeyen deplasman varlığında cerrahi tedavi endikedir. Deltoid yırtıklarında önce derin, sonra yüzeysel parçanın tamiri yapılır. Post operatif dönemde yukarıda belirtildiği gibi immobilizasyon uygulanır.

Lateral bağ yaralanmalarında genelde konservatif yaklaşımlar tercih edilmektedir. Ancak profesyönel sporcularda tip III yaralanmalarda lateral ligamanların akut tamiri önerilmiştir. Ancak erken dönemde tam harekete ulaşılması ve fiziksel aktiviteye dönülebilmesi yüzünden fonksiyonel breysle birlikte konservatif tedavi günümüzde en yaygın seçilen tedavi yöntemidir. Ayak bileğinde nükseden instabilite veya burkulmalar, bileğin boşalarak düşme endişesi kişileri çok rahatsız eder. Konservatif tedaviye rağmen semptomatik instabilite görüldüğünde, cerrahi onarım önerilen bir tedavi yöntemidir.

Ağır diastaz yaralanmaları dışında diastaz lezyonlarında tedavi, konservatif veya fonksiyoneldir. Birkaç gün ayak elastik bandajla sarıldıktan sonra üzerine buz konulur sonra bacak dizaltı alçıya alınır. 2-3 hafta beklenir. Sonra rehabilitasyona geçilir.