Məlumat

Cərrahiyyə əməliyyatı keçirən Qığırdaq xəsarətləri üçün

Zəhmət olmasa, keçəcəyiniz cərrahi prosedurla bağlı aşağıda verilən məlumatı diqqətlə oxuyun:

  • Cərrahi prosedurunuzdan əvvəl və ya ehtiyac duyduğunuz zaman hər zaman 0312 593 41 39 nömrəsinə zəng edə bilərsiniz.
  • Xahiş edirik, cərrahi əməliyyatdan əvvəlki gecə yarısından etibarən, o cümlədən su da olmaqla, heç nə yeməyin və içməyin.
  • Əməliyyatdan bir gün əvvəl ayağınızı ilıq sabunlu su ilə yaxşıca yuyun. Bunu edərkən dərinizə zərər verməməyə və ya xəsarət almamağa diqqət edin.
  • Lazımi bütün analizlər xəstəxanaya qəbul olunduqdan sonra aparılacaq. Lakin əvvəldən aparılmış bütün laboratoriya və radioloji müayinələrin nəticələrini yanınızda gətirməyi unutmayın.
  • Xəstəxanaya gələrkən əməliyyat sonrası sarğılarınızın üzərinə asanlıqla geyinə biləcəyiniz paltar geyinməyiniz məsləhətdir.
  • Xahiş edirik, sizə bildirilən xəstəxanaya gedin və adı çəkilən şəxsə müraciət edin. Bundan sonra sizə təyin olunmuş otağa qəbul ediləcəksiniz və tibb bacıları ilkin məlumatlarınızı alacaqlar.
  • Əgər hər hansı allergiyanız varsa və ya hazırda hər hansı dərman qəbul edirsinizsə, xahiş edirik, bunu tibb bacısına və anestezioloqumuza mütləq bildirin.
  • Əməliyyatdan əvvəl Anesteziya şöbəsinin mütəxəssisləri sizinlə görüşəcək. Bu məsləhətləşmə zamanı tətbiq olunacaq anesteziya növünü – ümumi anesteziya (narkoz) və ya yalnız həmin ərazini hissiz edən spinal və ya epidural anesteziyanı – müzakirə etmək imkanı əldə edəcəksiniz. Bu məsləhətləşmə zamanı qəbul etdiyiniz dərmanlar və ola biləcək allergiyalarınız barədə məlumat verməyi unutmayın. Həmçinin əməliyyat sonrası dövr haqqında məlumat əldə edə bilərsiniz. Bu məsləhətləşmə zamanı əməliyyat sonrası ağrı idarəçiliyinin necə aparılacağı və digər əlaqəli məsələlərlə bağlı suallarınıza aydın cavablar ala bilərsiniz.
  • Professor Doktor Mehmet Binnet indi sizinlə görüşəcək, son yeniləmələri təqdim edəcək və ola biləcək suallarınızı cavablandıracaq.

Cərrahi müalicələr bir çox problemi həll etmək üçün istifadə olunmasına baxmayaraq, sağaldıqdan sonra belə fəaliyyətlərinizdə müəyyən məhdudiyyətlərlə qarşılaşa bilərsiniz. Müalicənin nəticələri dizinizdə aşkar edilmiş zədənin və ya zərərin dərəcəsindən asılı olacaq. Əgər diz oynağınızda artroskopiya olunmusunuzsa, giriş nöqtələri kiçik olsa da və artroskopiya aparılan oynaqda yalnız minimal ağrı hiss edə bilərsiniz, oynağın tam sağalması bir neçə həftə çəkəcək. Bərpa prosesini sürətləndirmək və gələcəkdə oynaq funksiyasını qorumaq üçün ehtiyaclarınıza uyğun hazırlanmış məşq və reabilitasiya proqramı tövsiyə olunacaq.

Məsələn, qaçış zamanı dizinizə xəsarət almışsınızsa və dizinizin yük daşıyan oynaq səthi zədələnibsə, dərhal sağalmağı gözləməməlisiniz. Vəziyyətinizin şiddətindən asılı olaraq sizə aşağı təsirli məşq proqramı tövsiyə olunacaq. Yalnız gündəlik fəaliyyətlərlə məşğul olanlara nisbətən idmançılar üçün bərpa daha sürətli ola bilər. Bunun səbəbi idmançıların ümumiyyətlə diz ətrafındakı əzələlərinin orta şəxsdən daha güclü olmasıdır və bu əzələləri möhkəmləndirmək bərpanı daha da sürətləndirə bilər. Lakin bizim əsas məqsədimiz xəstələrimizin mümkün qədər tez işə, məktəbə və ya gündəlik fəaliyyətlərinə qayıtmasıdır. Fiziki məşqlər və reabilitasiya prosesi bərpanızda ən vacib rolu oynayır. Müntəzəm olaraq yerinə yetirilən məşq proqramı son nəticənizə əhəmiyyətli dərəcədə töhfə verəcək. İdmançılar və ya yaxşı fiziki formada olanlar üçün bir neçə həftə ərzində idman fəaliyyətlərinə qayıtmaq mümkündür. Lakin xatırlayın ki, artroskopik prosedurların fərqliliyi, xəstəliklərin simptomları və hər bir xəstənin vəziyyətinin müxtəlifliyi o deməkdir ki, artroskopik prosedur xüsusi olaraq həmin xəstəyə uyğunlaşdırılmış bir prosesdir. Bərpa prosesi bu amillərdən asılı olaraq dəyişir.

Lakin aşağıdakı ümumi məqamları yadda saxlamaq faydalıdır:

  • Əməliyyatdan sonra oynağınızda şişkinlik hiss etsəniz, bu normaldır. Artroskopiya zamanı dizinizə vurulan mayedən bəziləri içəridə qala bilər; bunlar zamanla bədən tərəfindən sorulacaq.
  • Əməliyyatdan sonra şişkinliyin qarşısını almaq üçün dizinizə və ayağınıza elastik bandaj tətbiq edilib. Sizə əməliyyatdan neçə gün sonra ayağınızdakı bandajı çıxara biləcəyiniz bildirəcək.
  • Yatdığınız zaman ayaqlarınızı qaldırmaq üçün altına 2–3 yastıq qoymaq məsləhətdir. Ümumi qayda olaraq, dizlərinizin ürəyinizdən yüksək olması faydalıdır.
  • İlk iki gün ərzində dizinizə buz tətbiq edə bilərsiniz. Gündə beş-altı dəfə 15–20 dəqiqə buz tətbiq etmək dizinizdəki ağrı və şişkinliyi azaltmağa kömək edəcək.
  • Buz dərinin üzərinə birbaşa tətbiq edilməməlidir. Bunu etmək üçün ən asan yol buz kubları ilə dolu plastik torbanı dəsmalın içinə büküb zədələnmiş sahəyə qoymaqdır. Əgər yaraya sarğı vurulubsa, buz sarğının üstünə qoyulmalıdır.
  • Prosedurdan dərhal sonra ayaqlarınızı və barmaqlarınızı mümkün qədər tez hərəkət etdirməyə başlayın. Bu qan dövranını yaxşılaşdırmağa kömək edir. Həmçinin dərhal bud əzələlərinizi gərmək və rahatlamaqla bağlı məşqlər etməyə başlamalısınız.
  • Dəri kəsikləri adətən tikişlərlə bağlanır; tikişlər on-on beş gün sonra çıxarılır. Bu müddət ərzində müalicə olunan sahə su ilə təmasda olmamalıdır. Cərrahi sahəni plastik sarğı ilə sarıyıb sonra ərazini təmizləmək məsləhətdir.
  • Lazımi dərmanlar təyin olunduqdan və evdə qulluq proqramı verildikdən sonra xəstəxanadan buraxılacaqsınız və növbəti nəzarət görüşünüzün tarixi və vaxtı sizə bildiriləcək. Prof. Dr. M. Binnet və onun komandası sizin növbəti qulluqla bağlı bütün zəruri məlumatları təqdim edəcək
    Bu müddət ərzində diziniz şiddətli şişərsə və ya isti olarsa, xəstəxanadan buraxılandan iki gün sonra yaralı yerlərdən maye axarsa, yaxud bütün ayağınızın rəngində dəyişiklik baş verərsə, zəhmət olmasa, mümkün qədər tez bizimlə əlaqə saxlayın.
  • Cərrahiyyədən sonra sizə veriləcək məşqlər gündəlik rutininizə və ya idman fəaliyyətlərinə daha tez qayıtmağınıza kömək etmək üçün vacibdir. Diz oynağınızı mümkün qədər hərəkətləndirin. Hər saat başda on dəqiqə ərzində bud əzələlərinizi sıxıb buraxın, ayağınız düz uzadılmış vəziyyətdə ayağınızı yerə toxunmadan beş saniyə qaldırın, sonra yenidən yerə qoyun. Bu, dizinizdə maye yığılmasının (şişkinliyin) qarşısını almağa kömək edəcək.
  • Məşq rejiminizə göstərdiyiniz qayğı bərpa müddətinin qısalması və işə daha tez qayıtmaq baxımından danılmaz fərdi faydalar gətirir.
  • Təqdim olunan bütün məlumatlara əlavə olaraq, hər hansı sualınız olarsa, zəhmət olmasa 0312 593 41 39 nömrəsi ilə əlaqə saxlamaqdan çəkinməyin.

Artroskopiya oynaqlarla bağlı vəziyyətlərin diaqnostikası və müalicəsində istifadə olunan minimal invaziv cərrahi texnikadır. Artroskopiya cərrahınıza qələm nazarında artroskop adlanan alətin içərisində yerləşən kiçik linza və işıqlandırma sistemi vasitəsilə 4,5 mm-lik kəsiklərdən diz oynağının içini ətraflı şəkildə görməyə imkan verir. ‘Artroskopiya’ sözü latınca ‘arthro’ (oynaq) və ‘skopi’ (baxmaq) köklərindən törəyib. Beləliklə, artroskopiya ‘oynağın içini baxmaq’ deməkdir. Oynağın içini görməyə imkan verən alətə artroskop deyilir. Artroskoplar linzalar və video kamera sistemlərindən ibarət olub, optik lif işıq mənbəyinə qoşulur. Birləşmənin içini görmək üçün artroskopun optik sistemi 0,5 sm kəsiklər vasitəsilə birləşməyə daxil edilir. Artroskopiya əslində bir optik sistemdir. ‘Skop’ adlanan və optik sistemin ucuna qoşulan kamera birləşmənin bütün daxili hissəsini monitor ekranında görməyə imkan verir. Oynaqdakı görüntülər 6–10 dəfə böyüdüldüyündən oynaqdakı bütün strukturların çox detallı müayinəsi mümkündür. Artroskopik görüntülərə və qoyulan diaqnoza əsasən, dizdəki zədələnmiş toxumaları bərpa etmək üçün əlavə kəsikdən digər cərrahi alətlər daxil edilə bilər. Artroskopiya digər cərrahi prosedurlarla müqayisədə daha qısa müddətdə aparıla bilər. Görüntülər qeydə alına və fotolar çəkilə bilər. Bu kontekstdə oynaqların daxili hissəsi açıq cərrahi müalicə üsullarında tələb olunan böyük kəsiklər olmadan, minimal və çox kiçik kəsiklər vasitəsilə müayinə olunur.

Bundan əlavə, artroskopiya açıq cərrahiyyə zamanı çatmaq mümkün olmayan sahələri vizuallaşdırmağa imkan verdiyi üçün daha əhatəli müayinə imkanı yaradır.

Diz artroskopiyası ilk dəfə 1960-cı ildə aparılıb. 1980-ci illərə qədər artroskopiya yalnız diaqnostik məqsədlər üçün istifadə olunurdı; lakin texnologiya və təcrübənin inkişafı ilə o, indi mübahisəsiz müalicə üsuluna çevrilib. Artroskopik alətlərdəki irəliləyişlər və daha yüksək çözünürlüklü kameraların inkişafı sayəsində bu prosedur diz problemlərinin diaqnostikası və müalicəsində daha effektiv istifadə olunmağa başlayıb. Bu gün artroskopiya ən çox aparılan ortopedik cərrahi prosedura çevrilib. Məsələn, ABŞ-da hər il 1,5 milyondan çox artroskopik prosedur həyata keçirilir.

4 mm diametrli artroskoplar diz və çiyin kimi iri oynaqlarda, 1,9–2,7 mm diametrli artroskoplar isə kiçik oynaqlarda istifadə olunur. Bu ölçüdə kəsiklər vasitəsilə oynağa daxil olaraq oynaq qığırdağını, meniskləri, bağları və sinovial membranı təsir edən xəstəliklər, eləcə də oynaqla əlaqəli sınıqlar və dislokasiyalar müalicə oluna bilər. Bu gün artroskopiya diaqnostik vasitə kimi deyil, daha çox müalicə aləti (artroskopik cərrahiyyə) kimi istifadə olunur. Bu məqsədlə görüntüləmə sisteminə əlavə olaraq diametri 2,7–6,5 mm olan xüsusi hazırlanmış mexaniki və ya motorlu alətlərdən istifadə olunur. Artroskopiya zamanı qoyulan yekun diaqnoza əsasən artroskopik cərrahiyyə eyni seans ərzində həyata keçirilir.

Bu texnikanın əsas üstünlüyü əməliyyatdan sonra aydın olur. Birləşmə açılmadığından fizioterapiya və reabilitasiya daha erkən başlana və daha asan həyata keçirilə bilər. Artroskopik cərrahiyyə çox kiçik kəsiklər vasitəsilə aparıldığı üçün ətraf toxumalara ən az zərər verən üsuldur. Xəstələr açıq cərrahi prosedurlarla müqayisədə əməliyyat sonrası ağrını xeyli az hiss edirlər. Nəticədə xəstə daha tez sağalır və aktiv həyat tərzinə daha erkən qayıdır. Bu, xüsusilə idmançılar üçün böyük üstünlükdür, çünki onlar idmana daha erkən qayıda bilirlər.

Artroskopiyadan sonra kifayət qədər məşq edildikdə oynaqların sərtləşmə riski açıq cərrahiyyə ilə müqayisədə demək olar ki, yoxdur. Eyni zamanda infeksiya və tromboflebit kimi fəsadlar daha nadir rast gəlinir. Bütün bu səbəblərə görə artroskopik cərrahiyyədən sonra bərpa dövrü daha qısadır və bərpa prosesi daha rahat keçir.

Artroskopiya necə aparılır?

Artroskopik prosedurlar əməliyyat zalı şəraiti və anesteziya tələb edir. Diaqnostik artroskopiya yerli anesteziya altında aparıla bilər. Cərrahi artroskopiya çox vaxt ümumi və ya onurğa [epidural] anesteziyası tələb edir. Bir oynağın içini görmək üçün 0,5 sm kəsik edilir. Diaqnoz və müalicə üçün bir neçə əlavə kəsik tələb oluna bilər. Cərrahi prosedur üçün tələb olunan alətlər ikinci kəsik vasitəsilə oynağa daxil edilir. Prosedur oynağın içinin monitor vasitəsilə izlənməsi zamanı həyata keçirilir. İstənildiyi təqdirdə, bütün artroskopiya videoçəkilişə alına bilər. Prosedur tamamlandıqdan sonra oynaq içində yığılan mayeni çıxarmaq üçün dren qoyula bilər. Bu dren adətən ilk postoperativ sarğı dəyişdirilməsi zamanı çıxarılır. Artroskopik cərrahiyyədən sonra adətən yüngül ağrıkəsicilər kifayət edir. Xəstəxanada qalma müddəti aparılan prosedurun növündən asılı olaraq bir ilə iki gün arasında dəyişir; lakin ümumiyyətlə xəstəxanada qalma müddəti bir gündür, istisna olmaqla xaç bağının bərpası və ya patella dislokasiyasının bərpası əməliyyatları keçirən xəstələrdə.

Artroskopik cərrahiyyədən sonra alçı tətbiq edilmir; bəzi hallarda nəzarətli hərəkət etməyə imkan verən dizliklərdən istifadə olunur. Bəzi prosedurlardan sonra 3–4 həftə taxta ələkdən istifadə əməliyyat olunmuş ayağa tam ağırlığın verilməsinin qarşısını almağa kömək edə bilər. Artroskopiyadan sonra hansı hərəkətlərin və məşqlərin icazəli olduğu və yaraya necə qulluq etməli olduğunuz barədə məlumatlandırılacaqsınız. Növbəti müayinələr zamanı tikişlərin çıxarılması və reabilitasiya proqramı ilə bağlı kömək göstəriləcək. Bərpa dövrü prosedurun həcminə görə dəyişə bilər.
Artroskopiyadan sonra problem, yəni ağırlaşma yaşamaq nadirdir. Lakin artroskopiya minimal invaziv prosedur olsa da, hələ də invaziv sayılır. Buna görə də əməliyyatdan sonra şişkinlik və ya qanaxma riski az da olsa mövcuddur.
İnfeksiya və ya iltihab riski digər prosedurlarla müqayisədə çox aşağıdır. Artroskopiya müvafiq profilaktik tədbirlər görülməklə həyata keçirilir. Bu məsələlərlə bağlı daha ətraflı məlumatı professor Dr M. Binnetlə məsləhətləşməniz zamanı əldə edə və aydınlaşdırmaq istədiyiniz sualları verə bilərsiniz.

Artroskopiya hansı hallarda zəruridir?

Oynaq xəstəliklərinin diaqnostikası ətraflı tibbi anamnez, fiziki müayinə, sadə rentgen müayinəsi və laborator analizlər vasitəsilə aparılır. Lazım gəldikdə kompüter tomoqrafiyası və maqnit-rezonans tomoqrafiyadan istifadə oluna bilər. Bütün bunlara baxmayaraq, diaqnostika çətin olan hallarda artroskopik müayinə aparıla bilər. Lakin artroskopiya indi aşağıda sadalanan vəziyyətlər üçün geniş istifadə olunur. Bunun səbəbi artroskopiyanın oynaqlarla əlaqəli xəstəlikləri olan xəstələrin müalicəsində tez-tez tətbiq edilməsidir. O, aşağıdakı oynaqlarda aparılır: diz, çiyin, ayaq biləyi, bilək, dirsək və bud oynağı.

Diz oynağında:

Dizə təsir edən ən çox rast gəlinən problemlər aşağıdakılardır:
Menisk yırtıqları,
Ligament yırtıqları, xüsusən ön çarpaz ligamentin yırtığı,
Oynaq qığırdaqının zədələnməsi,
Sərbəst sümüksü cisimlər (oynaq siçanları).
Sinovial membranın iltihabı və qalınlaşması (sinovit); bu adətən revmatik xəstəliklərlə əlaqədardır.
Osteoartrit

Dizdə artroskopik (yəni minimal invaziv) üsulla aparıla bilən əsas prosedurlar:
Yırtıq menisk parçalarının çıxarılması,
Bəzi menisk yırtıqlarının tikişi,
Ön və arxa çarpaz bağların bərpası,
Erkən mərhələli osteoartritin [deqenerativ oynaq xəstəliyi] müalicəsi,
Osteokondrit [xondrosit qırıntıları və ya oynaq siçanları],
Diz oynağını əhatə edən sınıqlar,
Xondroplastika (xondrosit köçürülməsi),
Patella (diz qapağı) misalignment-in düzəldilməsi,
Patella dislokasiyalarının müalicəsi,
Oynaq iltihabının drenajı,
Xəstə sinovial membranın (sinovektomiya) çıxarılması
Qəza və ya xəstəlikdən sonra hərəkətliliyin bərpası,
Oynaq daxilindəki xoşxassəli şişlərin və kistlərin artroskopik və ya artroskopik kömək ilə çıxarılması mümkündür.

Çiynin üzərində:

Əzələ sıxılmasının və təkrarlanan çiyin dislokasiyalarının müalicəsi,
Çiyin oynağındakı qığırdaq və əzələ-tendon pozğunluqları üçün prosedurlar,
Osteoartritin erkən mərhələ müalicəsi,
Revmatik xəstəliklərdə sinovektomiya [qalınlaşmış oynaq seliyi çıxarılması],
Çiyin hərəkətliliğinin bərpası,
Oynaqdakı sərbəst cisimlərin çıxarılması artroskopik üsulla və ya artroskopik köməklə həyata keçirilə bilər.

Baldırda:

Oynaq daxilində sınıqlar, osteokondrit [xəmir parçalanması və sərbəst cisimlər],
Menisk zədələnmələri [təkrarlanan burulmalardan yaranan toxuma sıxılması],
Erkən mərhələli osteoartrit [deqenerativ oynaq xəstəliyi],
Revmatik vəziyyətlər üçün artroskopik diaqnostika və müalicə aparıla bilər.

EL BİLEĞİNDE:

Oynaq daxilində sınıqların müalicəsi,
Sinir sıxılmasının aradan qaldırılması,
Barmaq sümüyü sınıqlarının müalicəsi,
Oynaqdakı qığırdaq zədəsinin müalicəsi,
TFCC [oynaq daxilindəki xüsusi qığırdaq yastığı] yırtıqlarının bərpası artroskopik üsulla həyata keçirilə bilər.

Dirsekdə:

Osteokondritin müalicəsi [xəmir parçası ayrılması və oynaq siçanları],
Sərbəst cisimlərin çıxarılması,
Hərəkəti məhdudlaşdıran sümük qıjalarının kəsilməsi,
Revmatik xəstəliklərdə sinovektomiya [oynağı örtən qalınlaşmış sinovial membranın kəsilməsi],

Bir oynaqdakı xoşxassəli şişlərin və kistaların çıxarılması artroskopik üsulla və ya artroskopik köməklə həyata keçirilə bilər.

Ayaq biləyinin burulması həm idmanda, həm də gündəlik həyatda ən çox rast gəlinən xəsarətlərdəndir. Beynəlxalq tədqiqatlar göstərir ki, hər gün 27 000 ayaq biləyinin burulması halı baş verir. Başqa sözlə, hər gün hər 10 000 nəfərdən biri ayaq biləyini burxur. Onların ən azı yarısı ağır burxulmalardır. Buna görə də bu xəsarətləri ciddi qəbul etmək və zəruri ehtiyat tədbirləri görmək vacibdir. Bu xəsarətlər idmançılar arasında da geniş yayılıb. Basketbol xəsarətlərinin 45%-i, futbol xəsarətlərinin 30%-i və atletika xəsarətlərinin 25%-i ayaq biləyində baş verir. Baldır oynağı zədələrinin 75%-i ligament zədələnmələridir və bunların 85%-i ayağın daxilə fırlanması nəticəsində yaranır ki, bu da lateral ligamentlərin zədələnməsinə səbəb olur. Zədədən sonra qoruyucu tədbirlər görülmədikdə burulmalar tez-tez təkrarlanır. Bu isə oynaq qığırdaqlarının degenerasiyasına gətirib çıxarır. Nəticədə aktiv idman həyatında uzunmüddətli fasilə yaranır. Anatomik cəhətdən ayaq biləyi aşağı ayağın iki uzun sümüyü — tibia (daha böyük sümük) və fibula (daha kiçik sümük) — və talus (bilək sümüyü) tərəfindən əmələ gəlir. Xarici tərəfdə üç bağ, daxili tərəfdə isə tək, güclü deltöid bağ yerləşir. Əvvəldə qeyd edildiyi kimi, xarici tərəfdəki zəif bağlar daha tez-tez zədələnir. Medial ligament zədələnmələri daha nadir, lakin daha ciddi olur və sağalması daha uzun çəkir.

Burulma ligamentə dəyən zədələnmə deməkdir. Yüngül zədələnmədə (birinci dərəcə) ligamentdə yırtıq olmur; liflər sadəcə uzanmış olur. İkinci dərəcəli (orta) zədədə ligamentin bəzi lifləri cırılır. Üçüncü dərəcəli (ağır) zədədə ligament tamamilə cırılır. Ayaq biləyində ən çox zədələnən ligament ön lateral ligamentdir. Ağır, yəni üçüncü dərəcəli burulma ön lateral və medial ligamentlərin hər ikisinin cırılmasına səbəb olur, nəticədə oynaq boşalması yaranır.

Ayaq biləyinin burulması hallarında ilk addım zədənin şiddətini qiymətləndirməkdir. Sadəcə soyuq terapiyası və bandaj tətbiq etməklə idmançının kiçik burulma olduğunu düşünərək oyuna davam etməsinə icazə vermək məsləhət olmaya bilər. Müayinə zamanı oynaqda nəzərə çarpan boşalma müşahidə olunarsa və idmançı qaçmağa cəhd edərkən güclü ağrı və topallıq hiss edərsə, o, idman fəaliyyətini və ya məşğul olduğu hər hansı fəaliyyəti davam etdirə bilməyəcək. Əgər ayaq biləyində dərhal şişkinlik yaranır və hərəkətlilik məhdudlaşırsa, oynaq daxilində qanama ehtimalı yüksəkdir.

Çoğunluq burulmalarda ilkin yardım əsasən istirahət, soyuq tətbiqi, elastik bandajla sıxma və ayağı qaldırmaqdan ibarətdir. Yaralanmış ərazini əlavə zədələnmələrdən qorumaq üçün koltukluqlar və yüngül şinlərdən istifadə məsləhətdir. Şişkinliyi azaltmaq və sürətli sağalmanı təşviq etmək üçün dərhal soyuq və ya buz tətbiq edilməlidir. Bunu etmək üçün hər saat başqa bir dəsmalla sarılmış buz paketini 15–20 dəqiqə tətbiq edin. Vəziyyətdən asılı olaraq bu, 1–3 gün davam edə bilər. Bu müddət ərzində dəqiq diaqnoz qoyulmalıdır. Ayağa ağırlıq düşdükdə ağrı olduğu müddətcə həmin ayağa ağırlıq verilməməlidir. Reabilitasiya zədənin şiddətindən asılı olaraq 1–4 həftə çəkə bilər.

İdmana qayıtdıqdan sonra bir müddət ərzində ayaq biləyinin yenidən burxulma riski yüksəkdir. Ümumiyyətlə, ikinci burxulma birincisindən, üçüncü burxulma isə ikincisindən daha ağır olur. Bu səbəbdən kifayət qədər sağalmanı təmin etmək üçün zədələnmədən sonra altı həftə ərzində bandaj və ya bilək qoltuğu istifadə etmək məsləhətdir. Ayaq biləyinin burxulması ciddi zədələnmə deyil, lakin reabilitasiya yolu ilə müalicə tələb edir. Bu, yalnız istirahət, bandaj və dərmanlarla müalicə edilə bilən xəsarət deyil. Belə müalicə olunarsa, xroniki ayaq biləyinin qeyri-sabitliyi tez-tez inkişaf edir.

Aşağı bel ağrısı bu gün narahatlıq yaratmaq və insanları işləməkdən məhrum etmək baxımından aparıcı sağlamlıq problemlərindən biridir. Bu kontekstdə insanların 65%-i həyatlarının bir mərhələsində aşağı bel ağrısı yaşayır. Üstəlik, revmatik şikətlərin üçdə biri bel nahiyəsindən qaynaqlanır. Bundan əlavə, qonşu orqanların xəstəlikləri, bütün bədəni əhatə edən digər sistemli vəziyyətlər və doğuşdan gələn anomaliyalar bel ağrısına səbəb ola bilər.

Gərginlik və ya zədələnmə nəticəsində yaranan bel problemləri

Bu qrup yol-nəqliyyat hadisələri, yıxılmalar, ağır yüklərin qaldırılması, belin alt hissəsinin qəfil və ya qeyri-təbii hərəkətləri və düzgün hazırlıq olmadan aparılan idman fəaliyyətləri zamanı belin alt hissəsinin həddindən artıq gərilməsi nəticəsində yaranan bel problemlərini əhatə edir. Zədənin şiddətindən asılı olaraq, həm birbaşa, həm də dolayı zədələnmə mexanizmləri yüngül dartılmalardan tam yırtıqlara, hətta onurğa sınıqları və yerindən oynamalara qədər müxtəlif vəziyyətlərə səbəb ola bilər.

Bunların arasında xəstələrin ən böyük qrupu lumbago, siyatik və herniyalaşmış disk problemləri ilə əlaqədar olanlardır. Çox hallarda bu, ağır yüklərin qaldırılması və ya qəfil, qeyri-adi hərəkətlər nəticəsində yaranır. Qadınlarda isə gündəlik həyatda daimi hərəkət və ağır yüklərin daşınması bu tip bel probleminin inkişaf riski yaradır. Ağrının xarakteri ağır bir əşyanı qaldırarkən belin aşağı hissəsində qəfil bir şeyin qırılması hissi kimi təsvir olunur. Şəxs olduğu yerdə qalır və belinin tutulduğunu bildirir. Əzələ spazmləri tez-tez müşahidə olunur. Hərəkət ağrılıdır. Öskürək, asqırma və ya gərilmə ağrını gücləndirə bilər. Simptomlar irəlilədikcə ağrının ayağa yayılması, qaşınma, keyidilmə və reflekslərin itməsi baş verə bilər.

Siyatika ayaqdakı tək bir sinir boyunca lokalizasiya olunmuş ağrı ilə xarakterizə olunur. Bütün bu vəziyyətlərin müalicəsi istirahət, dərman müalicəsi və fizioterapiya üsullarının tətbiqini əhatə edir.

Lakin ictimai səhiyyə baxımından profilaktik tədbirlər müalicəvi üsullardan daha vacibdir. Təbii ki, bu xüsusilə qadınların risk altında olduqları məişət və peşə fəaliyyətlərinə aiddir. Profilaktik tədbirlərin açarı oturarkən və ya yerə düşən bir şeyi qaldırarkən baş verə biləcək yanlış hərəkətlərdən qaçmaqdır.

Aşağı bel ağrısının əsas səbəbləri müxtəlif xəstəlik qrupları çərçivəsində araşdırılır. Bu prosesin ilk addımı aşağı bel problemlərinin doğuşdan gələn anomaliyalar nəticəsində olub-olmadığını müəyyən etməkdir. Aşağı bel ağrısına səbəb olan doğuşdan gələn anomaliyalar adətən belin anatomik quruluşundan qaynaqlanır və sümük strukturu ilə bağlı problemlərlə əlaqədardır. Bu vəziyyət doğuşdan olsa da, simptomlar və aşkar olunanlar adətən orta və sonrakı yaşlarda, gərginlik, yaşa bağlı proqressiv artrit dəyişiklikləri və ya travma nəticəsində özünü göstərir.

Ağrı ümumiyyətlə ən çox rast gəlinən simptomdur. Bundan əlavə, əsas klinik tapıntılara beldə hərəkətin müxtəlif dərəcədə məhdudlaşması, bel əzələlərində sərtlik və həssaslıq, eləcə də belin normal əyriliyində dəyişikliklər – təbii əyriliyin azalması və ya artması daxildir. Xüsusilə belin əyriliyi ilə əlaqəli vəziyyətlərdə diaqnoz və müalicə tibbi nəzarət altında aparılan müayinələr vasitəsilə həyata keçirilir.

Mexaniki amillərdən yaranan bel ağrısı

Bu qrup bel ağrısının əksəriyyətini təşkil edir və yuxarıda qeyd olunan problemlərə xas ciddi simptomlar olmasa da, ağrı ətrafdakı yumşaq toxumalara çəkilən xarici gərginlikdən yaranan halları əhatə edir.

Aşağı belin yumşaq toxumalarına qeyri-adi stress: Bədənin çəki paylanmasındakı dəyişikliklər—piylənmə, hamiləlik, daim yüksək dabanlı ayaqqabı geyinmək vərdişi, ayaq uzunluğunun fərqi, bud və diz problemləri, düz ayaqlar—aşağı belə normal səviyyədən daha çox stress yaradır və beləliklə müxtəlif aşağı bel şikayətlərinin yaranmasına zəmin yaradır. Təbii ki, müalicədə simptomlarla yanaşı, bel problemlərinin əsas səbəblərini minimallaşdırmaq vacibdir.

Bu baxımdan məsuliyyət daşıya biləcək başqa bir amil qarın və belin aşağı hissəsindəki əzələlərin zəifliyi və çatışmazlığıdır. Zəif əzələ quruluşu bədənin təbii müdafiəsini zəiflətdiyindən mümkün bel problemlərinin qarşısını ala bilmir. Bu səbəbdən qadınlar, xüsusilə aktiv iş həyatı olanları, belin aşağı hissəsini və qarın əzələlərini gücləndirən məşqləri gündəlik rutininin mütləq hissəsinə çevirməlidirlər. Müntəzəm səhər məşq rutini bel problemlərinin qarşısının alınmasında əsas amildir. Məşqlərin intensivliyi yüngül başlayır, zamanla tədricən artırılır. Məşqlərin məqsədi lordozu azaltmaq, duruşu düzəltmək və hərəkətliliyi qorumaqdır. Beləliklə, pis duruş vərdişlərinin də qarşısı alınır.

Yadda saxlamaq lazımdır ki, bel ağrısına səbəb olan digər hallarda (iltihabi, revmatik, metabolik, neoplastik, dövran və ya digər vəziyyətlərdə) müalicə əsas xəstəliyə yönəldilir.

Bel problemlərinin qarşısının alınması üçün tədbirlər

  • Siz düz yaylıqda yatmalısınız. Yaylıq çox möhkəm olmamalıdır. Köpük və ya yaylı yaylıqlar qalxdığınız zaman öz ilkin formasına qayıtmalıdır. Yan üstə yatarkən ayaqlarınızı bud və diz oynaqlarında bükülü saxlamaq daha məsləhətdir.
  • Yumşaq mebellər və dərin divanlar tövsiyə edilmir. Sərt stulda dik oturun, budlarınız və dizləriniz 90 dərəcə bucaq təşkil etsin, ayaqlarınız isə döşəməyə tam dəysin.
  • Maşın oturacağı möhkəm olmalıdır. Ayaqlarınızın yorulmaması üçün sükan yaxınlığında oturmalısınız.
  • Oturarkən çox irəli və ya geri əyilməməlisiniz. Əl uzatarkən qəfil dönmək təhlükəlidir.
  • Dayanarkən bel düz saxlanmalıdır. Lomber lordozun artmasının qarşısını almaq üçün bir ayağın altına ayaq dayağı qoyulmalıdır. (əgər uzun müddət dayanacaqsınızsa)
  • Qadınların dabanları çox yüksək olmamalıdır.
  • Çox ağır şeylər qaldırmamalısınız. Qaldırarkən əşyanı bədəninizə yaxın saxlayın. İdman zalı döşəməsindən qalxarkən dəstək üçün çömbəlmə mövqeyindən istifadə edin və yükü bel hündürlüyündən itələyin.
  • Məşq yorğunluq həddinə çatmadan dayandırılmalıdır. Lakin hər gün müntəzəm məşq edilməlidir.
  • pilləkənlər bir pillə-bir pillə qalxılmalı və enilməlidir.
  • Bel ağrısı olan insanlar uzun müddət oturmaqdan çəkinməlidirlər. Onlar həmçinin arxalı stulları seçməlidirlər.

Diz insan bədənindəki ən böyük oynaqdır və onun anatomik xüsusiyyətləri səbəbindən ən çox zədələnməyə meylli oynaq olduğunu nəzərə almaq vacibdir. Oynaq bud sümüyünün (femur) aşağı ucu, baldır sümüyünün (tibia) yuxarı ucu və femurun ucundakı yivdə yerləşən dizdəlik (patella) sümüyündən ibarətdir. Bu iki sümük, fərqli struktur xüsusiyyətlərinə malik olmaqla, ön və arxa çarpaz bağlar, eləcə də medial və lateral kollateral bağlar vasitəsilə oynağın davamlılığını və sabitliyini təmin edir. Femur və tibia tərəfindən əmələ gələn oynağın sabitliyi bu anatomik strukturların bütövlüyü ilə qorunur. Güclü baldır əzələləri dizə güc və nəzarət təmin edir. Əgər diz ətrafındakı əzələlər kifayət qədər güclü deyilsə, diz oynağının zədələnmə ehtimalı artır.

Femur, tibia və patella birləşdiyi səthlər oynaq qığırdağı ilə örtülmüşdür; bu qığırdaq sümüklər arasında yastıq rolunu oynayır və onların problemsiz hərəkət etməsinə imkan verir. Qığırdaq toxumasından ibarət, medial və lateral menisk adlanan yarımkürəvi halqalar şok uducu funksiyasını yerinə yetirir və yüklər və ya zərbələr zamanı tarazlığı qorumağa kömək edir.

Diz sümükləri nazik, hamar oynaq kapsulu ilə örtülür. Bu kapsulu əhatə edən nazik sinovial membran oynağı yağlayaraq sürtünməni sağlam dizdə demək olar ki, sıfıra endirən xüsusi maye ifraz edir. Bu nazik yağlı toxuma sinovial mayenin mənbəyidir.

Bir oynaq daxilində bir-birinə baxan sümüklərin səthlərini əmələ gətirən hamar, ağ quruluşlar qığırdaq adlanır. Bu quruluşların əsas funksiyası ağırlığı daşımaqdır, eyni zamanda oynağın hamar hərəkətini təmin edir.

Diz oynağının qığırdağı qan damarsız, sinirsiz bir strukturdur, adətən 2–4 mm qalınlığında olur. Buna görə də onun öz-özünü bərpa etmək qabiliyyəti çox məhduddur. Yaranan hər hansı problemin öz-özünə həll olunması çox çətindir.

Qığırdaq zədələnmələri birbaşa travma nəticəsində, məsələn, yol-nəqliyyat qəzalarında, dizə düşmə və ya zərbələr zamanı, yaxud digər oynaq problemlərinin nəticəsi olaraq baş verə bilər. Simptomların şiddəti qığırdaq zədəsinin dərəcəsindən asılı olaraq dəyişə bilər. Ən çox rast gəlinən simptom oynaqda şişkinlik və ağrıdır. Simptomlar gündəlik hərəkətlərdə və ya idman fəaliyyəti zamanı ağırlaşır. Bundan əlavə, yükün artdığı fəaliyyətlərdə, məsələn, pilləkənlərə qalxarkən ağrı güclənir. Əlamətlər davam edərsə, diaqnoz və müalicə tələb olunur. Fiziki müayinə və radioloji tədqiqatlar qəti məlumat verir. Son illərdə MRT və artroskopiya sayəsində xəyal problemləri daha asan və daha aydın şəkildə aşkarlanır.

Artroskopiya ən dəyərli diaqnostik üsuldur. Qığırdaqdakı problemi görmə, onun yerləşməsini, hüdudlarını, ölçüsünü və dərinliyini müəyyənləşdirmə, ən əsası isə eyni seans ərzində müalicəyə davam etmə imkanı artroskopiyanı əvəzolunmaz edir.

Qığırdaq zədələri üçün seçilən müalicə üsulundan asılı olmayaraq, problemin yerləşməsi, dərinliyi və sərhədləri əvvəlcə aydın şəkildə müəyyən edilməli, zədə təsnifat sisteminə görə mərhələləndirilməli və yalnız bundan sonra müalicə seçilmiş üsula uyğun davam etdirilməlidir. Bu məlumatlara əsasən cərrahi olmayan və ya cərrahi müalicə aparmaq barədə qərar qəbul edilə bilər. Bu gün cərrahi müalicə üsulları – xondral səthin debridmanı, aşındırma artroplastiyası, subxondral qazma, mikrofraktura, osteoxondral avtogreft, osteoxondral allogreftlər, xondrosit kulturası və transplantasiyası – problemin ölçüsü və xüsusiyyətlərindən asılı olaraq bərpa olunan toxumada hialin xondarın faizini artıran irəliləyişlərə səbəb olub.

Qığırdaq lezyonlarının müalicəsində əsas məqsəd şübhəsiz ki, yeni əmələ gələn qığırdaq səthinin tamamilə və ya demək olar ki, tamamilə hialin qığırdaqdan ibarət olmasını təmin etməkdir. Əməliyyat sonrası yaxşı sağalmanı təşviq etmək üçün erkən mobilizasiya təşviq edilməlidir, eyni zamanda aparılan prosedura uyğun olaraq 4–8 həftə ərzində ağırlıq daşımaqdan çəkinmək prinsipinə riayət edilməlidir.

Menisklər diz oynağında yerləşən fibrokartilajlı strukturlardır (bağ dokusu və qığırdaqdan ibarət), yarımay formalı olub tibia (baldır sümüyü) üst ucunun oynaq səthinin yarısından üçdə birinə qədər hissəsini örtür. Onlar güclü sıxılma qüvvələrinə davam gətirə biləcək kifayət qədər elastikliyə malik kollagen liflərindən ibarətdir. Menisklərin periferik (xarici) kənarları konveksdir və oynaq kapsulunun daxili səthinə bərkidilir. Bundan əlavə, medial menisk diz oynağının medial kollateral bağına birləşir. Menisklərin medial kənarları konkav, nazik və sərbəstdir. Aşağı kənarları düz, yuxarı kənarları isə konkavdır. Oynaq kapsuluna birləşən hissə qanla təchiz olunub, qalan hissələr isə qan damarsızdır. Medial menisk C-şəkilli, lateral menisk isə C(0)-şəkillidir və tibia platounun üçdə ikisini əhatə edir. Lateral menisk medial meniskdən daha hərəkətlidir. Bu anatomik struktur xüsusiyyətlərinə görə medial menisk lateral meniskdən daha çox zədələnməyə meyllidir.

Menisk funksiyaları:

Diz oynağının normal funksiyası menisklərin düzgün işləməsi üçün vacibdir.

  • Birləşmənin sabitliyini təmin etmək
  • Şok udma funksiyası (diz oynağına təsir edən qüvvələri udur, amortizator kimi fəaliyyət göstərir)
  • Birləşmə səthinin uyğunluğunu təmin edir,
  • Sinovial mayenin (sürtünməni azaltma) bərabər paylanmasını təmin etmək üçün
  • Sinovial membrananın (oynaq örtüyünün) sıxılmasının qarşısını almaq üçün
  • Diz oynağının həddindən artıq uzanmasını və əyilməsini məhdudlaşdırmaq üçün
  • Birləşmə üzərinə təsir edən yüklərin ötürülməsi və transferini təmin etmək üçün,
  • Birgə səth sahəsini artırmaqla kontakt gərginliyini azaltmaq.

Menisklərin hərəkəti:
Diz oynağının əyilməsi (fleksiya) və düzəlməsi (ekstansiya) zamanı menisklər tibia səthini izləyir; fırlanma zamanı isə femurun kondillərini izləyir. Menisklər ən çox diz oynağının fırlanması zamanı zədələnir. Elastiklikləri və birləşmə nöqtələri səbəbindən menisklər oynağın mərkəzinə doğru hərəkət etmir.

Klinik müayinə

Müayinə bütün alt ətrafı (ayağı) əhatə etməlidir. Diaqnoz ətraflı tibbi anamnez, fiziki müayinə və standart rentgen müayinələri, eləcə də MRT və artroskopiya vasitəsilə qoyulur.

Menisk yırtıqlarının simptomları iki qrupa bölünə bilər:

  • Qapanma yaşayan və aydın diaqnozu olan qrup,
  • Qapılma baş verməyən və diaqnozu çətin olan qrup. Qapılma adətən medial meniskusun uzununa (longitudinal) və kovşaq tutacağı (bucket-handle) cırılmalarında baş verir. Qapılma dizin hər hansı hərəkət etmədən müxtəlif bükülmə bucaqlarında sabit qalması kimi müəyyən edilir.

Qapalı saxlanma olmadan diaqnozu çətin olan qrupda diqqət etməli tapıntılar:

  • Ejakulyasiya hissi
  • Diz oynağında şişkinlik (maye yığılması),
  • Budun ön tərəfindəki əzələlərin zəifləməsi (atrofiya) və diz oynağının içində və ətrafında palpasiya zamanı ağrı.
    Əgər bu tapıntılara əsasən dəqiq diaqnoz qoymaq mümkün deyilsə, menisk yırtıqlarını göstərən diaqnostik testlər aparılır. Bu testlərin nəticələri menisk yırtıqlarının mövcudluğu barədə ipucları verə bilər. Qəti diaqnoza çatmaq üçün standart rentgen, kompüter tomoqrafiyası (KT) və maqnit-rezonans tomoqrafiyası (MRT) kimi radioloji üsullardan istifadə edərək diaqnostik səhvləri 5%-dən aşağı salmaq mümkündür. Artroskopik cərrahiyyə isə 100% qəti diaqnoz və müalicə imkanı yaradır.

TEDAVİ

Menisk yırtıqları ya konservativ (cərrahiyyəsiz) ya da cərrahi üsulla müalicə olunur. Konservativ müalicədə, əgər yırtıq kəskin (3 həftə ərzində), meniskusun qanla təchiz olunan bölgəsində yerləşir, kənarlar ayrılmayıb və yırtıq sabitdirsə, həmçinin periferik yırtıq uzunluğu 15 mm-dən azdırsa, konservativ (cərrahiyyəsiz) sağalma mümkündür.

Bu meyarlara cavab verməyən yırtıqlarda isə qəti müalicə artroskopik cərrahiyyə yolu ilə aparılır. Periferik yırtıqlarda (qanla təchiz olunan nahiyədə) menisk yırtıq yerinə tikilərək bərpa oluna bilər; qan damarsız nahiyədəki yırtıqlarda isə qismən və ya subtotal meniskektomiya aparılır, yəni yırtılmış hissə çıxarılır. Son illərdə orqan bağışlamasının artması ilə cadaver meniskindən istifadə edilən menisk transplantasiyası da müalicə variantlarından biridir.

Menisk yırtıqları üçün artroskopik cərrahiyyədən sonra reabilitasiya dərhal başlayır. Bu reabilitasiya kvadriseps (budun ön tərəfindəki əzələlər) və hamstring (budun arxa tərəfindəki əzələlər) üçün izometrik və izotonik məşqlərə başlamağı əhatə edir. Əgər periferik menisk yırtıqları tikişlərlə bərpa olunubsa, xəstə 6 ay sonra idmana qayıda bilər. Lakin qismən meniskektomiya hallarında yaxşı bir reabilitasiya proqramından sonra xəstə 2 həftə ərzində idmana qayıda bilər.

Ön çapraz bağ zədələnmələri

Ön çapraz bağ (ACL) diz oynağının içində və mərkəzində yerləşən, bir-birini kəsişən iki bağdan biridir. Bu ligamentin yırtılması dizdəki ən çox rast gəlinən ciddi ligament zədəsidir. İdmana qatılan hər yaşdan insanların sayının sürətlə artması bu zədənin tezliyini də artırır. ABŞ-dan olan başqa bir tədqiqata görə, hər il 250 000 xəstədə ACL yırtığı diaqnozu qoyulur. Bu tədqiqata həm kəskin, həm də köhnə yırtıqlar daxil edilib. Əvvəllər baş vermiş köhnə yırtıq hallarında “ACL çatışmazlığı” termini istifadə olunur. Yalnız futbol və xizək kimi idman növlərini nəzərə aldıqda, zədələnmə tezliyi daha da yüksək olur. Kəskin ACL yırtıqlarının 70 faizi həm peşəkar, həm də həvəskar idman fəaliyyəti zamanı baş verir.

Ayrılmış ÖÇB-nin əlamətləri

Ön çarpaz bağın yırtılması hallarında, diz adətən burulma zədəsindən sonra bir neçə saat ərzində şişir. Bu şişkinlik yırtılmış bağdan diz oynağına qan sızması nəticəsində yaranır. Zədələnmə zamanı partlayıcı səs də eşidilə bilər. Zədələnmədən sonra dizi şişən hər 100 idmançının təxminən 70-də ön çarpaz bağın yırtılması şübhələnilməlidir. Zədənin mahiyyətini sorğu-sual yolu ilə müəyyən etmək vacibdir. Əksər zədələr ayaq möhkəm yerə basılmış və diz və bədən zorla bir tərəfə burulduqda baş verir; çox vaxt birbaşa təsir olmur. Ön çarpaz bağın yırtılması ayağın daxili tərəfinə vurulması nəticəsində də baş verə bilər ki, bu da dizin xaricə burulmasına səbəb olur. Xəstənin zədələnmə zamanı dizinin “bükülməsi” və “partlayıcı səs” eşitdiyini bildirməsi də əhəmiyyətli ipucudur. Ön çarpaz bağ (ACL) cırıqlı idmançı, ən yaxşı səylərinə və mümkün gərginliyə baxmayaraq, oyuna davam edə bilməz.

Diaqnoz

Diz oynağının içində və ya kənarında yerləşən digər strukturlar da zədələnə bilər. Bu səbəbdən əvvəlcə dizin hərtərəfli müayinəsini aparmaq lazımdır. Daha sonra ön çarpaz bağın bütövlüyünü qiymətləndirmək üçün xüsusi testlər həyata keçirilir. Bu testlər ön çarpaz bağın yırtılmasını aşkar etməyə kömək edir. Köhnə yırtıqlar və ya avulsiyalar hallarında diaqnoz daha asandır. Müayinədən sonra dizə rentgen çəkilməlidir. Birliyi təşkil edən sümüklərdəki hər hansı sınıq və ya çat rentgendə görünəcək. Birlik səthindən ayrılıb oynaq boşluğuna düşmüş sümük parçası da görünə bilər. Bundan əlavə, ön çarpaz bağ bəzən sümüyə birləşdiyi yerdən sümük parçası ilə birlikdə ayrılır. MRT ön çarpaz bağ yırtığı ilə əlaqəli digər mümkün zədələri aşkar etmək üçün faydalıdır. Menisk yırtıqları tez-tez ön çarpaz bağ yırtıqları ilə birlikdə (40–60%) baş verir.

TEDAVİ

Cərrahiyyənin zəruri olub-olmamasına qərar verərkən bir neçə amil nəzərə alınmalıdır; yaş, dizin qeyri-sabitlik dərəcəsi, xəstənin fəaliyyət səviyyəsi və hər hansı əlaqəli xəsarətlər bu qərar üçün ən vacib meyarlardır. Cərrahiyyənin əsas məqsədi gələcəkdə baş verə biləcək təkrarlanan diz dislokasiyalarının qarşısını almaqdır. Tez-tez diz burulmaları diz boşalmasını daha da artırır, nəticədə menisk yırtıqları, qığırdaq zədələnmələri və nəhayət erkən osteoartrit yaranır. Cərrahi müalicə qərarı verərkən yaş vacib amil olsa da, daha önəmlisi insanın fizioloji yaşı və fəaliyyət səviyyəsidir. Orta yaşlı və yaşlı insanlar da idmanla getdikcə daha çox məşğul olurlar. Yaşdan asılı olmayaraq, əgər insan yüksək fəaliyyət səviyyəsini qorumağa israr edirsə, o, cərrahiyyə üçün namizəddir. Əgər gündəlik fəaliyyətlər zamanı diz qıvrılması və ayağın altından çıxması baş verirsə, cərrahi müalicə yenidən bir seçimdir.

Ön çapraz bağ boşalmış əksər xəstələr velosiped sürmə, üzgüçülük və kürek çəkmə kimi aşağı riskli fəaliyyətlərdə iştirak edə bilərlər. Lakin ön çapraz bağı cırılmış şəxslərə yüksək riskli idman növlərində iştirak etməməyi tövsiyə etmək lazımdır. Futbol, basketbol və voleybol yüksək riskli idman növləridir. İdman fəaliyyətində nə qədər çox tullanma və qəfil dönmə hərəkəti olarsa, ön çapraz bağı olmayan diz üçün risk bir o qədər artır.

Muskuloskelet müayinəsi

Muskuloskelet sisteminin fiziki müayinəsi

Tibbin digər sahələrində olduğu kimi, muskuloskeletal sistemin müayinəsinə tibbi anamnezlə başlanır. Ətraflı tibbi anamnez 60%-dən çox hallarda düzgün diaqnoza gətirib çıxarır. Diqqətli fiziki müayinə ilə bu göstərici 80–90%-ə qədər yüksəlir. Muskuloskeletal sistemin müayinəsində iki əsas prinsip var: birincisi, xəstəni yaxşı təşkil olunmuş ardıcıllıqla müayinə etmək; ikincisi, anatomik nahiyələri növbə ilə müayinə etmək. Xəstənin fiziki müayinəsinin ilk mərhələsi baxışdan ibarətdir. Baxış xəstə otağa daxil olduğu andan başlayır. Xəstənin duruşu, gedişi, hərəkətləri, davranışı və danışığı başlanğıcdan vacib ipucları verir.

Realist müayinə aparmaq üçün xəstənin ətrafları açıqlanmalıdır. Bədən və ətrafları istifadə bacarığı, oynaq hərəkətləri və hər hansı kontrakturaların mövcudluğu qiymətləndirilməlidir. Yürüş normal və ya patoloji olub-olmadığını müəyyən etmək üçün müşahidə edilməlidir. Ayaq uzunluğundakı hər hansı fərqlər, deformasiyalar, asimmetriya və hizalanma səhvləri qeyd edilməlidir. Dəri rəng dəyişikliyi, şişkinlik, qızarıqlıq, ödem, çapıqlar və fistulalar baxımından müayinə edilməlidir. Atrofiya və deformasiyalar qiymətləndirilməlidir; onların yaratdıqları funksional pozuntular və ya səbəbləri müayinənin digər bölmələrində araşdırılmalıdır. Məsələn, baxış zamanı budun dördayaqlı əzələsində atrofiyanın mövcudluğunu aşkar etmək diz oynağındakı patologiyanı müəyyən etmək üçün vacibdir. Protezlər, ortezlər və digər köməkçi vasitələr bu çərçivədə qiymətləndirilməlidir.

Palpasiya ortopedik müayinənin ən vacib diaqnostik komponentidir. Etibarlı nəticələr əldə etmək üçün dəri, əzələlər, tendonlar (və hər hansı lifli toxuma), sümüklər, oynaqlar, sinirlər, arteriyalar və limfa düyünləri ardıcıl olaraq palpasiya edilməlidir. Müayinə zamanı patoloji tapıntıların qiymətləndirilməsində qarşı tərəf referans nöqtəsi kimi istifadə olunur.

Palpasiya dəridən ilkin dəydikdə hiss olunan istilik hissi ilə başlayır. Ocaq ətrafındakı dəyişikliklər, yumşaq toxumalara yaxın sümük strukturları və nəhayət müəyyən sümük strukturları ilə əlaqəli patoloji tapıntılar asanlıqla palpasiya edilə bilər. Birləşmə kapsulunun altında yerləşən oynaqları palpə etməklə patologiyanın xüsusiyyətlərindən asılı olaraq həssaslıq və ya ağrı olub-olmadığını müəyyən etmək mümkündür. Bu səbəbdən muskuloskeletal müayinələrdə palpə tapıntıları diaqnostik əhəmiyyət daşıyır.

Xəstənin vizual müayinəsi, nahiyənin palpası və oynaqların hərəkət etdirilməsi muskuloskeletal müayinənin əsasını təşkil edir. Hərəkətin qiymətləndirilməsində əsas diqqət oynağın aktiv hərəkət diapazonuna yönəlir. Bunu qiymətləndirmək üçün xəstəyə tələb olunan hərəkət izah edilir və onu yerinə yetirməsi xahiş olunur. Aktiv hərəkətin mümkün olması üçün müayinə olunan sahəni təşkil edən sümüklər, oynaqlar, əzələlər və əlaqəli sinirlər bütöv olmalıdır. Bu strukturlarda hər hansı bir qüsur olduqda aktiv hərəkət həyata keçirilə bilməz.

Sonra oynağın passiv hərəkət diapazonu qiymətləndirilir. Müayinə edən həkim tərəfindən icra olunan hərəkətlər passiv hərəkətlər adlanır. Passiv hərəkət diapazonu aktiv hərəkət diapazonundan bir qədər böyükdür. Oynaq sərtliyi, kontraktur və sümük tıxanması kimi oynaqla əlaqəli səbəblər mövcud olduqda passiv hərəkət azalır.

Başqa bir prosedur isə oynağın hərəkət diapazonunun ölçülməsidir. Bu, gonometriya aparatı ilə həyata keçirilir. Hər oynağın hərəkət diapazonu var. Bu gün oynağın hərəkət diapazonunun ölçülməsində standart kimi neytral O metodu qəbul edilir. Bu üsulda oynaq hərəkətləri sagital, frontal və transversal müstəvilərdə qiymətləndirilir. Birinci dəyər və ya bucaq bədənə doğru hərəkətləri (fleksiya, adduksiya, daxili rotasiya, anteversiya) göstərir. İkinci rəqəm və ya dəyər fizioloji O nöqtəsidir. Üçüncü dəyər bədəndən uzaqlaşma hərəkətlərini göstərir. Beləliklə, hərəkətlər aşağıdakı kimi sıralana bilər:

Çiyin oynağı:
Ön/arxa rotasiya = 150–170/0/40

Dirsek oynağı:
Əyilmə/Uzadılma = 150/0/10
Pronasiya/Supinasiya = 80–90/0/80–90

Barmaq oynağı:
Əllə tərəf əyilmə/uzadılma: 50–60°/0°/45–60°
Radial/ulnar sapma: 25–30°/0°/30–40°

Bud oynağı:
Əyilmə/Uzadılma=130–140/0/15
Daxili/Xarici fırlanma=45–50/0/30–40
Ayrılma/Yaxınlaşma=20–30/0/30–45

Diz oynağı:
Əyilmə/Uzadılma = 120–140/0/20–30

Baldır-ayaq bilək oynağı:
Ayaqaltı/ayaqüstü əyilmə = 40–50/0/20–30
Pronasiya/Süpinasyon = 15/0/35

Muskuloskelet müayinəsi zamanı oynaqlardakı maye yığılmasını aşkar etmək və ya periferik sinirlərdə Tinnel simasını müəyyən etmək üçün perkussiya istifadə olunur.

Auskultasiya zamanı oynaqların aktiv və ya passiv hərəkəti zamanı yaranan səslər qiymətləndirilir.

GƏZİŞ TƏHLİLİ
Aşağı ətrafların əsas funksiyası ağırlığı daşımaq və hərəkəti asanlaşdırmaqdır. Bu səbəbdən o, muskuloskeletal müayinənin standart tərkib hissəsidir. Gəziş təhlili xəstə müayinə otağına daxil olduğu kimi başlayır. Aşağı ətraflarda hər hansı patologiya olduqda gəziş adətən pozulur. Topallıq və deformasiyalar əsas xəstəliklər haqqında məlumat verir.

Normal gedişdə iki mərhələ var;

1. Duruş fazası: Ayağın yerlə təmasda olduğu, yəni yerə basdığı dövrdür. Normal gedişin 60%-i duruş fazasında baş verir. Bu faza dörd hissəyə bölünür.

  • Dabanın təmas fazası
  • Torpaqla təmas dövrəsi
  • Yarım vaxt
  • Barmaq toxunuşlu dövrə

2. Salınma fazası: Bu, ayağın irəliyə hərəkət etdiyi və yerlə təması olmadığı dövrdür. Gəzmə dövrünün qırx faizi bu fazada baş verir. Bu faza üç hissəyə bölünür.

  • Təzyiqləmə dövrəsi
  • Oscilyasiya orta dövrə
  • Yavaşlama fazası

Hər iki ayağın yerə toxunduğu çox qısa bir dövr var; bu, iki kontakt fazı adlanır.

Gəzərkən yadda saxlamaq lazım olan bir neçə vacib məqam var. Bunlara daxildir:

  • Topuqlar arasındakı məsafə adətən təxminən 5–10 sm olur.
  • Ayağın dabanın yerə dəyən mərhələsi istisna olmaqla, diz bütün digər mərhələlərdə azacıq əyilmiş vəziyyətdə qalır.
  • Yürüyərkən çanaq və gövdə yerə toxunan ayağa doğru 2,5 sm-ə qədər hərəkət edir.
  • Bir pillənin orta uzunluğu təxminən 35–40 sm-dir.
  • Böyüklər dəqiqədə orta hesabla 90–120 addım atırlar.
  • Sallanma fazasında çanaq irəliyə 40 dərəcəyə qədər fırlanır və bu hərəkət əks buda qarşı icra olunur.
  • Yürüyərkən çanaq və gövdə 5 sm-ə qədər yuxarı və aşağı hərəkət edir. Əgər bu normal parametrlər müşahidə olunmursa, bu, həmin bölgədə skelet-əzələ və ya nevroloji patologiyaların mövcudluğunu göstərir.

Nevroloji müayinə

Muskuloskeletal müayinə zamanı ətraflar həmçinin nevroloji baxımdan qiymətləndirilir. Bunun səbəbi sinir sistemi pozğunluqları nəticəsində ətraflarda ağrı, deformasiya və funksional pozulma şikayətlərinin nadir olmamasıdır. Bundan əlavə, bu vəziyyətlər muskuloskeletal patologiyalarla da müşayiət oluna bilər. Məsələn, ətraflar və onurğa patologiyalarında onurğa beyni və periferik sinirlərdə də lezyonlar mövcud ola bilər.

Nevroloji müayinə əzələ gücü, hissiyat və reflekslərin qiymətləndirilməsini əhatə edir. Əzələ gücünün qiymətləndirilməsi, skelet-əzələ müayinəsinin bir hissəsi olaraq, AAOS meyarlarına əsasən aparılır.

Müvafiq olaraq, üçüncü dərəcə (50%) motor balı yerə qarşı tam hərəkətliliyi göstərir. Dördüncü dərəcə (75%) yüngül müqavimətə qarşı hərəkətliliyi, beşinci dərəcə (100%) isə tam müqavimətə qarşı hərəkətliliyi göstərir. İkinci dərəcədə (25%) yer qüvvəsi olmadıqda tam hərəkətlilik mövcuddur. Birinci dərəcədə (10%) hərəkət yoxdur, yalnız yüngül yığılma mövcuddur. Sıfır (0%) səviyyəsində hərəkətlilik yoxdur.

Muskuloskelet sistemində sensor müayinə dermatomlara əsasən, nevroloji prinsiplərə uyğun aparılır. Periferik sinirlər üçün isə avtonom zonalar müayin olunur.

Nörolojik muayene yüzeysel refleksler, derin tendon refleksleri ve patolojik reflekslerinde değerlendirilmesi ile tamamlanır.

Üst ətrafın nevroloji səviyyələri

Motor—C5 çiynin abduksiyası
—C6 biləyin fleksiyası
—C7 bilək və barmaqların ekstansiyası
—C8 barmaqların fleksiyası
—T1 barmaqların abduksiyası

Hissiyyat —-C5 Qolun lateral səthi
—C6 Ön qolun lateral səthi, baş barmaq və işarə barmağı.
—C7 Orta barmaq
—C8 Ön qolun medial səthi, 4-cü və 5-ci barmaqlar
—T1 Qolun medial səthi
—T2 Qoltuqaltı

Refleks—C5 Biceps
—C6 Brachioradialis
—C7 Triceps

Aşağı ətrafın nevroloji səviyyələri

Motor—L3 Kvadriseps
—L4 Tibial anterior
—L5 Barmaq ekstensorları
—S1 Peroneal əzələlər

Hissiyyat —T12 Proksimal bud bağı
—L1 Yuxarı bud
—L2 Orta bud
—L3 Orta bud
—L4 Ayağın medial hissəsi, ayağın medial tərəfi
—L5 Ayağın lateral hissəsi, ayağın üst tərəfi
—S1 Ayağın lateral tərəfi
—S2 Budun arxa tərəfi

Refleks—L4 Patellar
—L5 Posterior tibial
—S1 Aşil

Belə ümumi cəhətlərlə təsvir edilə bilən muskuloskeletal müayinə hər bir əzanın və oynağın xüsusiyyətlərinə uyğunlaşdırıla bilər. Bu kontekstdə fərdi patologiyalar sümükləri, əzələləri və oynaqları ayrı-ayrılıqda əhatə edən anatomik strukturlara təsir edə bilər, lakin birgə baş verə bilən patologiyalarla əlaqəli spesifik tapıntılar da mövcuddur. Bunlar həmin konkret patologiyalara uyğunlaşdırılmış xüsusi müayinə texnikaları ilə müəyyən edilir.

Patella bədəndəki ən böyük sesamoid sümüyüdür və dizin ən güclü açıcı funksiyasını yerinə yetirən dördayaqlı əzələ və onun tendonunun əhatəsində yerləşir. Patellanının distal ucu tədricən daralan bucaq əmələ gətirir və bu nöqtədən başlayan patellar tendon tibia tuberositesinə birləşərək açıcı mexanizmin ən güclü hissəsini təşkil edir.

Aetiopatogenez: Patellanın sınıqlarına səbəb olan yüklər iki kateqoriyaya bölünür: birbaşa və dolayı. Dəri altındakı çox səthi yerləşən patellaya birbaşa zərbələr və təsirlər birbaşa yüklənmə nəticəsində sınıqlara səbəb olur. Məsələn, sərt səthə diz üstə düşməkdən və ya dizin avtomobilin idarə panelinə dəyib qırılmasından yaranan birbaşa mexanizm sadə eninə sınıqlardan parçalanmış sınıqlara qədər sınıqlara səbəb olur (Şəkil 27). Dolayı zədələnmə mexanizmi nəticəsində yaranan sınıqlar kvadriseps əzələsinin qəfil və güclü yığılması zamanı yaranan yüklər zamanı, yaxud bu əzələ güclü yığılmış halda diz qəfil əyildikdə baş verir.

Birbaşa mexanizmli sınıqlar adətən yerindən oynamamış və ya az yerindən oynamış olur. Bu tip sadə eninə sınıqlarda parçalar arasında əhəmiyyətli ayrılma olmur. Parçalanmış sınıqlarda isə halların əksəriyyətində parçalar arasında geniş boşluqlar və yan, medial retinakulumlarda yırtıqlar müşahidə olunur.

Əlamətlər və simptomlar: Sınığın və zədənin həcminə mütənasib olaraq sürətlə inkişaf edən kliniki mənzərədə şişkinlik əsasən oynaq nahiyəsində müşahidə olunur. Dizdə ağrılı şişkinlik və ayağı düzəltməkdə zəiflik və ya qeyri-mümkünlük patellar sınığı şübhəsini oyatmalıdır. Sınıqda yer dəyişməsi baş verərsə, yuxarı fragment kvadrisepsin gərilməsi ilə yuxarıya doğru hərəkət edir, aşağı fragment isə irəliyə və dərialtı toxumaya doğru fırlanır. Bu vəziyyətdə fragmentlər arasındakı yer dəyişməsi palpasiya zamanı hiss olunur. Bu “addım əlaməti” adlanır. Patellaya bitişik retinakulyar ligamentlərin yırtıqları da dizin aktiv uzanmasını əngəlləyir.

Qəti diaqnoz anteroposterior və lateral rentgenogramlar vasitəsilə qoyulur. Bu rentgenoloji müayinələr sınığın növünü də müəyyən edir. Kənar sınıqlarda anteroposterior və lateral rentgenogramlara əlavə olaraq patellanın tangensial rentgenogramlarının çəkilməsi vacibdir.

Müalicə: Əvvəlcə sınıqdan sonra həddindən artıq hematoma yığılması olarsa, o aspirasiya edilir; sonra xəstə diz uzadılmış vəziyyətdə olmaqla kanallı gips şinaya yerləşdirilir. Patellanın anatomik formasını dəyişməyən və oynaq səthində pilləvari boşluq olmayan transversal sınıqlarda, sınıq parçaları arasında 2–4 mm boşluq olmasına baxmayaraq lateral retinakulum bütöv qaldıqda və ya uzununa sınıqlarda konservativ müalicə tətbiq olunur. Bu hallarda 4–6 həftə müddətinə silindrik ayaq alçısı ilə imobilizasiya kifayətdir. Sınıq parçaları arasında 4 mm və ya daha geniş boşluq olduqda oynaq səthlərinin davamlılığı ən vacibdir. Belə hallarda parçalar açıq cərrahiyyə üsulu ilə paslanmayan polad cerclage teli və ya vintlərlə birləşdirilir (Şəkil 28). Retinakulum yırtıqları tikişlə bərpa olunur. Məqsəd patellanın anatomik bütövlüyünü bərpa etməkdir.

Patellanın yuxarı və ya aşağı ucundakı parçalanmış sınıq hallarında bəzən kiçik parçaları yenidən birləşdirmək mümkün olmur. Bundan əlavə, bu mümkün olsa belə, gələcəkdə diz oynağının funksiyasının pozulacağı gözlənildikdə qismən patellektomiya tövsiyə olunur; bu, sınıq parçalarının kəsilib çıxarılmasını və patella tendonunun və ya kvadriseps tendonunun patellanın qalan hissəsinə tikişlə bərkidilməsini əhatə edir.

Patella sınıqlarının müalicəsinin əsas məqsədi sabit, hərəkətli və ağrısız diz funksiyasını bərpa etməkdir. Bu sınıqların yetərsiz müalicəsi hərəkət məhdudiyyətinə, deformasiyaya, travmadan sonrakı artritə və digər ciddi fəsadlara səbəb ola bildiyindən, müalicə zamanı böyük diqqət göstərilməlidir.

Travma mexanizmi: Bu sınıqlar ən çox birbaşa zərbə nəticəsində yaranır. Yol-nəqliyyat qəzalarında avtomobilin bamperi və ya qanadı piyadanın diz nahiyəsinə dəyərək birbaşa sınığa səbəb olur. Bu səbəbdən bu sınıqlara “qanad sınıqları” (bamper sınıqları) da deyilir. Onlar ən çox lateral kondildə baş verir.

Dolayı mexanizm nəticəsində yaranan sınıqlar dizin varus və ya valgus vəziyyətində məcburi əyilməsi, dabanın üzərinə dik düşmə və ya daban zərbəsi nəticəsində baş verə bilər. Hündürlükdən düşmə hallarında dik təsir çox vaxt T və ya Y formasında sınıqlara səbəb olur.

Patologiya: Bu bölgədəki sınıqlarda tibial plato çökməsi, ayrılması və ya parçalanması nəticəsində oynağın düzülüşü və sabitliyi pozulur. Oynaq səthlərinin zədələnməsi proqressiv patoloji dəyişikliklər üçün zəmin yaradır. Əlaqəli lezyonlar xüsusilə yan bağların və menisklərin parçalanması və ya ayrılması şəklində özünü göstərə bilər. Əlaqəli menisk zədələnmələri halların 10–20%-də rast gəlinir. Ən çox medial yan bağ zədələnir. Lateral kondil sıxılma sınıqları və yerindən oynamayan sınıq hallarında medial yan bağ zədələnməsi araşdırılmalıdır.

Minimal yer dəyişikliyi olan tibial plato sınıqlarında yer dəyişikliyi 4 mm-dən az, eni isə tibial plato səthinin 25%-dən az hesab olunur.

Kompressiya sınıqları iki alt qrupa bölünür. Bunlardan birincisi, lokal kompressiya sınığı, femoral kondil üzərinə təsir edən təzyiq nəticəsində yaranan çökmə sınığıdır. İkinci alt qrupda, yarıq kompressiya sınığı zamanı oynaq səthinin mərkəzində çökmə baş verir, ətrafdakı xəstəlik və sümük toxuması isə bütöv qalır. Tam kompressiya sınığı zamanı sınıq xətti hər iki kondildən başlayır, intercondylar eminensiyanın yaxınlığından başlayaraq plato boyunca diaqonal istiqamətdə tibial korteksə qədər uzanır. Bikonndilyar sınıqda hər iki kondilin oynaq səthləri sınıqda iştirak edir; bir kondil kompressiya və ya ayrılma göstərə bilər, digəri isə tam kompressiyaya məruz qalır.

Əlamətlər və simptomlar: Dizdə ağrılı şişkinlik və hemartroz var. Sınıq yerində həssaslıq inkişaf edir. Ağrı və şişkinlik səbəbindən hərəkət məhdudlaşır. Sınıqla birlikdə olan zədələrə aid simptomların da mövcud ola biləcəyini nəzərə almaq lazımdır. Diaqnoz birbaşa anteroposterior və lateral rentgenlər, varus və valgus stress testləri ilə anteroposterior rentgenlər, həmçinin kompüter tomoqrafiyası (KT) ilə qoyulur. Patologiyanın çökmə, dərinlik və miqyasını daha yaxşı qiymətləndirmək üçün KT və MRT-dən istifadə olunur.

Müalicə: Müalicənin məqsədi sabit, güclü, ağrısız və hərəkətli diz funksiyasını bərpa etməkdir. Xəstənin yaşı, ümumi vəziyyəti, sınığın növü və şiddəti, habelə əlaqəli bağ və menisk zədələnmələri müalicə metodunun seçiminə təsir göstərir. Əgər parçalar arasındakı boşluq 3–4 mm-dirsə, konservativ müalicə tövsiyə olunur. Varus və valqus instabilliyi 10 dərəcədən çox olduqda cərrahi müalicə tövsiyə olunur.

Minimal dərəcədə yerindən oynamış sınıqlarda uzun ayaqlı alçı ilə 4–6 həftə imobilizasiyadan sonra aktiv məşqlərə başlanılır. Tibial plato sınıqlarının müalicəsində erkən mobilləşmə və gecikdirilmiş ağırlıq daşıma əsas prinsiplərdir. Aktiv mobilləşmədən sonra sınıq rentgenlərdə görünməz olana qədər əlil arabaları istifadəsi dayandırılmır.

Cərrahi müalicədə yerindən oynayan sınıqlar üçün süngərvari (kancelloz) vintlərlə fiksasiya tövsiyə olunur. Kompressiya sınıqlarında isə sıxılma 7–8 mm-dən çox olduqda və ya sabitlik pozulduqda cərrahi reduksiya aparılması, sonra lövhə və vintlərlə fiksasiya edilməsi, lazım gəldikdə sıxılmış sümük sahəsinə sümük graftı ilə dəstək verilməsi məsləhətdir.

Anatomik olaraq o, tibial platonun spina və artikulyar səthinin arasında yerləşir. Ön çapraz bağ bu çıxıntıya birləşir. Sınıqlar çapraz bağın yırtılmasına bənzər mexanizm nəticəsində baş verir. Nəticədə, zədələnmə mexanizmi böyüklərdə ön çapraz bağın yırtılmasına, uşaqlarda isə bu çıxıntının sınığına səbəb olur.

Avulsiyon sınıqları adətən 8–13 yaşlı uşaqlarda diz bükülü vəziyyətdə yıxılma nəticəsində yaranır. Bu mexanizm, uşaqlar velosipeddən yıxılarkən tez-tez rast gəlinən kəskin fırlanma zamanı da baş verə bilər.

Simptomlar və tapıntılar: Dizdə ağrı və şişkinlik adətən oynağa gərginlik düşdükdən sonra yaranır. Xəstə dizini tam düzəldə bilmir. Diz ağrılıdır və 20–30 dərəcə bükülü vəziyyətdə qalır; onu düzəltmək cəhdlərinə müqavimət göstərir. Dizdə hematoma olduqda, aspirasiya edildikdən sonra stabillik testləri aparılır.

Rentgen şəkilləri ən vacib diaqnostik vasitədir. Ön tuberkul ən çox sınıq aldığı üçün, əgər bu çıxıntı bütöv qalıbsa, rentgenoloji diaqnoz xeyli çətinləşir. Anteroposterior və lateral rentgen şəkillərinə əlavə olaraq, diz tunel mövqeyində olarkən də şəkil çəkilməlidir. Sınıq üç fərqli tipə bölünür (Şəkil 32). Tip I: Çıxıntı parçası önə azacıq yer dəyişib.

Tip II: Fragmentin təxminən üçdə birindən yarısına qədər hissəsi ayrılıb. Yan tərəfdən baxıldıqda quş dimdiyi formasındadır. Tip III: Bütün fragment ayrılıb və bəzi hallarda fırlanıb.

Müalicə: Dizdə hematoma olduqda diaqnostik və terapevtik məqsədlər üçün drenaj edilməlidir. Tip I sınıqlarda konservativ müalicə tətbiq olunur. Qapalı reduksiyadan sonra 4–6 həftə tam diz uzadılması vəziyyətində imobilizasiya tövsiyə olunur. Tip II sınıqlar adətən diz hiperekstensiyaya gətirildikdə yerinə düşür. Əgər reduksiya əldə edilməzsə, cərrahi müalicə aparılır. III tip sınıqlar və kifayət qədər reduksiya əldə olunmadıqda cərrahi reduksiya tövsiyə olunur. Cərrahi reduksiya hazırda artroskopik texnikalarla həyata keçirilir. Yetkinlərdə sabit fiksasiya vintlə təmin olunur.

Bu, diz bağlarının, oynaq kapsulunun və digər dəstəkləyici yumşaq toxumaların ağır zədələnməsindən sonra yaranır. Nadir olsa da, ciddi nevrovaskulyar fəsadlara səbəb ola bilər.

Diz dislokasiyaları həm zədənin özü, həm də əlaqəli patologiyalar baxımından əhəmiyyətlidir. Əsas əlaqəli patoloji peroneal sinirin zədələnməsidir. Damar zədələnməsi halların üçdə birində müşahidə olunur. Ön çapraz bağın yırtığı bütün diz dislokasiya hallarında mövcuddur. Arxa çapraz bağın yırtığı zədənin şiddətindən asılı olaraq baş verə bilər. Bundan əlavə, medial və lateral plato sınıqları, eləcə də tibia və fibula gövdə sınıqları baş verə bilər.

Diz dislokasiyaları açıq və ya qapalı dislokasiyalar kimi təsnif edilir. Lakin ən geniş qəbul olunmuş təsnifat tibia ilə femurun nisbətli mövqeyinə əsaslanır. Buna görə də diz dislokasiyaları beş qrupa bölünür: ön, arxa, lateral, medial və fırlanma dislokasiyaları. Ön dislokasiyalar ən çox rast gəlinənlərdir (30–50%).

Əlamətlər və simptomlar: Dizdəki deformasiya çox nəzərə çarpandır. Əgər tibia femurun önündə yerləşərsə, bu ön dislokasiya adlanır və dizdə hiperekstensiya deformasiyasına səbəb olur. Dizdə şişkinlik, göyərmə və ağrı hissi var. Əgər oynaq kapsulu tamamilə yırtılsa, şişkinlik olmur, çünki hematom əzələ kompartimentlərinə yayılır. Arterial nəbz, hissiyat və motor nəzarət böyük diqqətlə qiymətləndirilməlidir. Kəskin damar fəsadları təcili şəkildə nəzarət altına alındıqdan sonra anteroposterior və lateral rentgen çəkilir.

Müalicə: Dislokasiya əlamətləri aşkar edilən kimi dərhal müalicəyə başlanmalıdır. Reduksiya anesteziya altında aparılmalıdır. Anterior dislokasiyalar distal və proksimal uclardan uzununa dartınma tətbiq etməklə və ön tibia hissəsini arxaya itələməklə asanlıqla düzəldilir. Lateral və medial dislokasiyalar oxşar manevrlərlə düzəldilir.

Diz yerinə salındıqdan sonra, lazım gəldikdə hemartroz punktsiya yolu ilə boşaldılır və diz 15–20 dərəcə bükülü vəziyyətdə arxa sınıq şinaya yerləşdirilir. Açıq dislokasiyalarda reduksiya salin məhlulu ilə yuyulması və debridmanla birlikdə aparılır. Reduksiya mümkün olmadıqda və popliteal arteriyanın yırtığı hallarında cərrahi reduksiya aparılır. Damar patologiyası hallarında trombektomiya, damar qrafı qoyulması və ya protez yerləşdirilməsi kimi prosedurlar ən geci 6–8 saat ərzində həyata keçirilməlidir.

Qapalı reduksiya əldə edilə bilməyən hallarda reduksiyanı əngəlləyən patologiyalar cərrahi yolla aradan qaldırılmalıdır. İlkin müalicədən sonra ligament patologiyalarını araşdırmaq üçün instabilitet və stress testləri aparılır. Cərrahi prosedur zamanı ligamentlər, kapsul, menisk və kondil səthləri diqqətlə müayinə edilir və zəruri bərpa işləri həyata keçirilir.

Baldır sümüyü (tibia), nazik sümük (fibula) və ayaq biləyi oynağını təşkil edən talus sümüyünə, eləcə də onları birləşdirən yumşaq toxumalara dəyən xəsarətlərin sayı artır. Yol-nəqliyyat hadisələri və gündəlik həyatda sürətə verilən önəm ayaq biləyi xəsarətlərinin kəskin artmasına səbəb olub. Ayaq dorsifleksiyada olanda talus iki malleol və tibia sümüyünün distal oynaq səthi arasında sabit vəziyyətdə olur. Əksinə, plantar fleksiya zamanı talusun dar arxa hissəsi ilə malleollar arasındakı əlaqə azalır. Bu, plantar fleksiya zamanı talusu daha hərəkətli etsə də, sabitliyi azaldır və zədələnməyə meyillilik yaradır.

Baldır oynağı sindezmoz vasitəsilə möhkəm birləşdirilir; bu, lateral və medial bağlar, tibia ilə fibula arasındakı interoseoz membran və ön və arxa tibiofibulyar bağlarla möhkəmləndirilir. Deltoid bağ, yəni medial kollateral bağ, baldır oynağını medial tərəfdən sabitləşdirən ən güclü bağdır. Lateral kollateral bağ üç qrupdan ibarətdir: ön və arxa talofibulyar bağlar və kalkanefibulyar bağ. Lakin o, deltoid bağdan daha nazik və zəifdir. Ön talofibulyar bağ bu üç bağdan ən enli və ən zəifidir. Ön talofibulyar bağ plantar fleksiya zamanı ayağın inversiya sabitliyinə kömək edir, kalkaneofibulyar bağ isə dorsifleksiya zamanı kömək edir.

Yaralanma mexanizmi: Ayaq biləyinin yumşaq toxuma zədələrinin əksəriyyəti biləyə qəfil düşən yükləmədən yaranır. Ayağa plantar fleksiyada inversiya və daxili rotasiya qüvvəsi tətbiq olunduqda bilək bağları zədələnir. Belə yüklənmə şəraitində ön talofibulyar bağ və kalkanefibulyar bağ zədələnir. Bilək zədələrinin əksəriyyəti ön talofibulyar bağın izolyasiya olunmuş yırtıqlarıdır və halların 60–70%-ni təşkil edir.

Deltoyid və sindesmotik bağların zədələnmələri biləyin kəskin və güclü xarici fırlanması və eversiyası nəticəsində yaranır. Tam yırtıqlardan daha çox anterior deltoyid bağlarında natamam və ya qismən yırtıqlar müşahidə olunur.

Baldır-ayaq bilək bağlarının zədələnmələri üç dərəcəyə bölünür: Birinci dərəcəli zədələnmədə bağda yırtıq mikroskopik səviyyədə olur. Simptomlar şişkinlik və ağrı ilə məhdudlaşır, funksiyanın itməsi demək olar ki, olmur və ya çox az olur. Mexaniki sabitlik pozulmur və sabitlik testləri mənfi olur. İkinci dərəcəli zədələnmədə bağda məhdud və ya makroskopik səviyyədə yırtıq əmələ gəlir. Simptomlara şişkinliyin artması, ağrı və həssaslıq daxildir. Funksiyanın itməsi məhduddur. Qeyri-sabitliyə meyl var, lakin stabillik testləri mənfidir.

Üçüncü dərəcəli zədələrdə bağ tamamilə yırtılıb. Güclü şişkinlik, ağrı və həssaslıq var. Funksiyanın itməsi nəzərə çarpır. Sabitlik pozulub və sabitlik testləri ilə aşkarlana bilər.

Klinik tapıntılar: Ayaq biləyinin burxulma tarixi xüsusilə vurğulanır. Çünki sonradan şişkinlik, göyərmə və hərəkətdə, gəzməkdə müxtəlif dərəcədə çətinliklərin yaranması diaqnozu qoymağa kömək edir. Ayaq biləyindəki şişkinlik əvvəlcə zədələnmə yerində lokalizasiya olur, sonra isə bütün biləyə yayılır. Bu kəskin təqdimat zaman keçdikcə artan ağrı həssaslığı və göyərmə ilə müşayiət olunur. Ekximozun və ağrı hissinin lokalizasiyası patologiyanın yerləşmə yerini müəyyən etməyə kömək edir. Bağ yırtıqlarını qiymətləndirmək ilkin müayinə zamanı çətin, lakin vacibdir. Qiymətləndirmə və sabitlik testləri vasitəsilə hansı anatomik strukturların və nə dərəcədə zədələndiyi müəyyən edilir.

Zədələnmədən bir müddət sonra aparılan müayinə zamanı palpasyon nəticələri xüsusilə dəyərlidir. Çünki kliniki baxımdan bu mərhələdə şişkinlik və ilişmə kimi simptomlar üstünlük təşkil edir. Bu dövrdə sindesmozda, interosseoz membranlarda, deltoid və lateral bağlarda, eləcə də anteromedial kapsulada ağrıya həssaslıq qiymətləndirilir. Sindesmoz zədələnmələrində ağrı əsas simptomdur.

Ayak bileği hareket açıları izlenilir. Bu hareketler sırasında ağrının varlığı veya hareketlerdeki güçlük değerlendirilir. Akut ve ağrılı olgularda ağrı, şişlik ve sertlik nedeniyle zorlanılan stabilite testleri, hafif bir sedasyon veya blok anestezisi ile daha rahat yapılır.

Deltloid ligament testi zamanı diz bükülü vəziyyətdə saxlanılır; ayaq biləyi neytral mövqedə olarkən bir əl distal tibia sümüyünü, digər əl isə dabanı tutur və ayaq biləyinə onu xaricə doğru itələmək üçün qüvvə tətbiq olunur. Bu müayinə, eversiya testi adlanır və ayaq biləyinin inversiya dərəcəsi qiymətləndirilir. Deltoid ligamentin, o cümlədən onun dərin hissəsinin zədələnmələrində inversiya dərəcəsi sağlam tərəflə müqayisədə daha nəzərəçarpandır. Bu testdə ayaq biləyinin asan lateral yerləşməsi yalnız deltoid ligamentin yırtılmasını göstərmir, həm də tibiofibulyar sindesmozu ayırmasını göstərir.

Yan bağlar üçün ayaq biləyi plantar fleksiyada olarkən medial rotasiya edilərək qiymətləndirilir. Bir əl ayağın arxa hissəsinə inversiya qüvvəsi tətbiq edərkən, digər əl isə protezi sabit saxlayır. Talusun yan səthi inversiya zamanı talar əyilməsini və ya açılmasını qiymətləndirmək üçün palpasiya edilir. Bu test instabillik mövcud olduqda müsbət hesab edilir (Şəkil 4). Bu test, inversiya testi adlanır, talusun daxilə 15 dərəcəyə qədər (talar əyilməsi) yerləşməsi ön talofibulyar ligamentin yırtılmasını göstərir; 15–30 dərəcə yerləşmə həm ön talofibulyar, həm də kalkanefibulyar ligamentləri əhatə edən patologiyanı göstərir; 30 dərəcədən çox yerləşmə isə bütün üç lateral ligamentin yırtılmasını göstərir.

Göstərilmişdir ki, ön talofibulyar ligamentin yırtılma hallarında ön çəkmə testi müsbət olur. Bu testdə xəstə oturmuş və ya uzanmış vəziyyətdə olarkən ayaq yüngül plantar fleksiyada saxlanılır. Bir əl biləyi sabitləşdirmək üçün onun yuxarı hissəsini tutur. Digər əl isə ovucu ilə dabanı tutub onu irəliyə doğru çəkməklə qüvvə tətbiq edir və dabanın irəliyə doğru yer dəyişməsi qiymətləndirilir (Şəkil 5). Düzgün qiymətləndirmə üçün eyni test sağlam tərəfdə də aparılmalıdır. Ön sürmə testi xüsusi olaraq ön talofibulyar ligamentin qiymətləndirilməsi üçün aparılır. Patologiyada kalkaneofibulyar ligament də cəlb olunduqda test adətən pozitiv olur. Sindesmoz ligamentlərinin qiymətləndirilməsi üçün sabitlik testləri mövcuddur. Bunlar sıxılma testi və xarici fırlanma gərginlik testidir. Kompressiya testində tibia və fibula sümüyünün sıxılmasından sonra ayaq biləyində ağrının olması müsbət hesab edilir. Xarici rotasiya stress testi diz 90 dərəcə bükülü və ayaq biləyi neytral vəziyyətdə olarkən aparılır. Xarici rotasiya qüvvəsi tətbiq edilərkən sindesmoz bölgəsində ağrının yaranması sindesmoz zədələnməsini göstərir.

Radiodiagnostik qiymətləndirmə: Ayaq biləyinin standart rentgen şüaları anterior-posterior, lateral və Mortis kəsiklərini əhatə edir. Bundan əlavə, rentgenoloji müayinələr stress rentgen şüaları şəklində aparılır; ayaq biləyi inversiya və eversiya vəziyyətində, ayaq isə plantar fleksiyada saxlanılır. Rentgen stress testləri obyektiv məlumat verə bilər. Sindesmoz bağları cırılanda tibia ilə fibula arasındakı boşluq anteroposterior Mortis görüntülərində də görünür. Mortis görüntüsü distal tibiofibulyar oynağın posterior-anterior rentgenogramıdır, ayaq 10–15 dərəcə daxilə fırladılmış, medial və lateral malleollar isə yerə paralel vəziyyətdə çəkilir. Fibulanın medial kənarı ilə tibia lateral səthindəki peroneal yivanın arxa kənarı arasındakı boşluq 5 mm-dən çox olduqda diastaz diaqnozu qoyulur.

Maqnit-rezonans tomoqrafiya xəstəliklərlə əlaqəli sümük səviyyəsindəki dəyişiklikləri aşkar etmək üçün ən həssas üsuldur və bu, ayaq biləyinin oynağında da keçərlidir. Bu texnika həmçinin ligament zədələnmələri ilə əlaqəli talus sümüyünün osteoqondral lezyonlarının, eləcə də peroneal tendonların və onların qılıflarının patologiyalarının diaqnostikasında kömək edir. Kompüter tomoqrafiyası patologiya ilə əlaqəli sümük səviyyəli dəyişikliklərin diaqnostikasında xüsusilə faydalıdır.

Müalicə: İlkin müalicə qorunma, istirahət, soyuq tətbiqi, kompressiya və qaldırmadan ibarətdir. Məqsəd ödemanın inkişafının qarşısını almaq, zədənin irəliləyişini dayandırmaq və ağrını azaltmaqdır. İlk növbədə ayaq biləyinin istirahəti təmin olunur. Bu məqsədlə gips sarğılarından istifadə edilir. Bu müddət ərzində zədələnmiş əzanın üzərinə çəki verilmir. Ağrıni azaltmaq üçün soyuq tətbiq edilir. Bundan əlavə, iltihabəleyhinə və ağrıkəsici dərmanlar təyin olunur. İlkin müalicədən sonra simptomlar azaldıqdan sonra inversiya və eversiyanı məhdudlaşdıran bir bandaj və ya şin tətbiq olunur. Mühafizə mərhələsində bilək məşqləri də təyin edilməlidir. I və II tip xəsarətlərdə simptomlar azaldıqdan sonra bərpa proqramına hərəkət diapazonu məşqləri, proprioseptiv təlim və peroneal əzələlərin gücləndirilməsi daxil edilməlidir.

Aktiv həyata qayıtma I tip xəsarətlərdə təxminən 1–2 həftə, II tip xəsarətlərdə isə 2–3 həftə çəkir. Bu xəsarətlərin müalicəsinin konservativ olması barədə ümumi razılaşma mövcuddur. Deltoid ligamentin izolyasiya olunmuş yırtığı son dərəcə nadirdir. Tam izolyasiya olunmuş deltoid ligament yırtıqları zamanı ağırlıq qoyulmadan 4–6 həftə dizaltı alçı taxılır. Travmanın kəskin fazasında ligamentin oynaq boşluğuna qatlanması riski olduğundan, düzəlməz dislokasiya hallarında cərrahi müalicə göstərilir. Deltoid yırtıqlarında əvvəlcə dərin fragment, sonra səthi fragment bərpa olunur. Postoperativ imobilizasiya yuxarıda təsvir edildiyi kimi tətbiq edilir.

Yan ligament zədələnmələrində konservativ yanaşmalar ümumiyyətlə üstün tutulur. Lakin peşəkar idmançılar arasında III dərəcəli zədələnmələrdə yan ligamentlərin kəskin bərpası tövsiyə olunub. Bununla belə, erkən mərhələlərdə tam hərəkət diapazonuna nail olmaq və fiziki fəaliyyətə qayıtmaq imkanı sayəsində funksional dirək ilə birlikdə konservativ müalicə hazırda ən çox seçilən müalicə üsuludur. Ayaq biləyində təkrarlanan instabilitet və ya burulmalar, eləcə də biləyin qəfil boşalması və yıxılma qorxusu xəstələrdə əhəmiyyətli narahatlıq yaradır. Simptomatik instabilitet konservativ müalicəyə baxmayaraq davam edərsə, cərrahi bərpa tövsiyə olunan müalicə variantıdır.

Ağır diastaz zədələri istisna olmaqla, diastaz lezyonlarının müalicəsi konservativ və ya funksionaldır. Ayaq bir neçə gün elastik bandajla sarındıqdan sonra buz tətbiq edilir və ayaq dizaltı gipsə qoyulur. Xəstə 2–3 həftə sağalması üçün buraxılır, bundan sonra reabilitasiya başlanır.

Axilləs və plantar bağlar istisna olmaqla, ayaq biləyinin oynağını əhatə edən bütün bağlar sinovial qılıf içində yerləşir. Nəticədə, bağ patologiyaları yalnız bağın özündə yaranan xəstəlikləri deyil, həm də sinovial qılıfla əlaqəli xəstəlikləri əhatə edir. Tendinit bağın iltihabını ifadə edir. Bu, peritendinit, tenosinovit və paratendinit kimi halları əhatə edən geniş anlayışdır. Peritendinit təkbaşına və ya tendinozla birlikdə baş verə bilər; tendinoz da ayrıca inkişaf edə bilər.

Tendinitın etiopatogenezi çox genişdir. Travma, qismən yırtıqlar, metabolik xəstəliklər nəticəsində tendonun zədələnmələri, ossifikasiyalar və yerli revmatik vəziyyətlər tendonun iltihabına səbəb ola bilər. Bunların arasında revmatoid artrit, vərəm, kəskin infeksiyalar, şəkərli diabet, podagra, kortikosteroid müalicəsi və lupus eritematozus ən tipik nümunələrdir. Tendon qılıflarının qıcıqlanması nəticəsində yaranan iltihab adətən mexaniki səbəblərə aid edilir. Mexaniki səbəblərə həddindən artıq istifadə, dəyişkən yüklər və xroniki passiv dartılma daxildir.

Tendinit zamanı tendon orta dərəcədə ağrıyır. Ağrı nöqtəsi mövcuddur və tendon qılıfı tez-tez dartılmış olur, ətraf yumşaq toxumalarda şişkinlik müşahidə edilir. Ağrı yalnız dərin palpasiya zamanı və patoloji sahəyə təzyiq edildikdə daha da güclənir. Krepitant tendinitdə tendonun passiv hərəkəti zamanı tendon ilə onun qılıfı arasında krepitə səsi eşidilir.

İltihabi tenosinovit ayağın və ayaq biləyinin istənilən yerində yarana bilər. Mexaniki stressdən sonra inkişaf edən tenosinovitte tendonun passiv uzadılması ağrılıdır və palpasyon zamanı ağrı hiss olunur.

Tendinit və tenosinovit müalicəsi ilkin mərhələdə konservativdir. Tendinit üçün ümumi müalicə buz tətbiqi, istirahət və iltihabəleyhinə dərmanlardan ibarətdir. Sonrakı müalicə mexaniki gərginliyi azaltmağa yönələcək. Çünki zərərli təsir edən amillər mühitdən aradan qaldırılmadıqca uğurlu müalicə əldə etmək çətindir. Bunlara tendon elastikliyini yaxşılaşdırmaq üçün hədəflənmiş isinmə və soyuma məşqləri, idman fəaliyyətlərinin tənzimlənməsi, sərt səthlərdə məşq etməkdən çəkinmək, uyğun avadanlıqdan istifadə, masaj və dartılma məşqləri daxildir.

Əgər bütün konservativ müalicələrə baxmayaraq simptomlar yaxşılaşmırsa və aparılan fiziki terapiya nəticə vermir, məhdud hallarda cərrahi müalicə nəzərdən keçirilə bilər. Cərrahi müalicə tendonun açılması, peritendinöz strukturların kəsilməsi, tendinozun müalicəsi və tendonun rekonstruksiyasını əhatə edir.

Bu, yaratdığı nəticələr baxımından ən ciddi tendon zədədir. Adətən orta yaşda, təkrarlanan travma, həddindən artıq gərginlik və ya birbaşa zədələnmə nəticəsində yaranır (Şəkil 7). İdmançılar arasında isə bu zədə çox vaxt ayağın altının bükülməsi hərəkətləri zamanı – məsələn, ayaq ilişdikdə və ya barmaq ucunda durarkən addım atarkən – inkişaf edir.

Axill tendon zədələnmələri müxtəlif yerlərdə baş verə bilər. Bunlara proksimal muskuloskələti birləşmə, tendonun orta hissəsi, kalkaneusa birləşmə yeri və distal hissə daxildir; burada tendon kalkaneusdan ayrılıb yırtıla bilər.

Klinik Təqdimat: Ən tipik simptom qəfil, sancı tipli ağrı və ya baldırda nəyinsə qırıldığı hissidir. Barmaq ucları üzərində addımlayan şəxs qəflətən dabanının yerə dəyəcəyini hiss edir; o, yerimək iqtidarında olmur və addım atmağa cəhd etdikdə dabanın bir qədər yuxarısında ağrı yaranır. Qısa müddət ərzində Aşil tendonunun üzərində ağrı və həssaslıq inkişaf edir. Yırtıq yerində defektin palpasiyada aşkar edilməsi də əsas diaqnostik göstəricidir. Gecikmiş hallarda, hətta defekt fibroz toxuma ilə doldurulsa belə, plantar fleksiya çatışmazlığı mövcuddur. Lakin güclü plantar fleksiya edə bilməmək bütün hallarda rast gəlinən ümumi tapıntıdır.

Thomas testi tam yırtıqları aşkar etmək üçün çox faydalıdır (Şəkil 8). Bu testdə xəstə üz üstə uzadılır və baldır bir əllə sıxılır; adətən bu sıxılma ayağın alt ayaq əyilməsinə səbəb olur, lakin tam yırtıq halında gözlənilən əyilmə baş vermir. Kəskin fazanın keçməsindən sonra simptomlar azala bilər və müəyyən dərəcədə alt ayaq əyilməsi müşahidə oluna bilər.

Klinik müayinə qopmuş Aşil tendonunun diaqnostikasında ən vacib məlumatları təmin etsə də, ultrasəs və MRT indi diaqnostik vasitə kimi də istifadə olunur. Onlardan MRT yumşaq toxumalar üçün yüksək ayırdetmə qabiliyyəti, çoxsaylı müstəvilərdə görüntülər təqdim etmək imkanı və ionlaşdırıcı şüaların olmaması səbəbindən daha üstün hesab edilir.

Müalicə: Hər iki cərrahi və konservativ üsullar hələ də istifadə olunmaqdadır, lakin son illərdə cərrahi müdaxilə daha çox yayılıb. Hər iki yanaşmanın özünəməxsus üstünlükləri və çatışmazlıqları var.

Zədələnmədən sonra ilk 48 saat ərzində tətbiq olunan alçı müalicəsinin nəticələri cərrahiyyə ilə eyni dərəcədə qənaətbəxşdir. Lakin konservativ müalicədə bir həftədən çox gecikmələr yenidən yırtıq ehtimalını artırır. Gənc, aktiv idmançılarda aqressiv reabilitasiya ilə dəstəklənən cərrahi müdaxilə uğurlu nəticələr verir.

Muskulotendinöz birləşmədə yırtıqlar üçün konservativ müalicə geniş yayılıb. Qismən yırtıq şübhələndikdə ayaq biləyi altı həftə müddətinə ayaq 30–40 dərəcə bükülü vəziyyətdə gipslə immobilizasiya olunur. Bundan sonra xəstə məşqlərə və tədricən ağırlıq daşımağa keçir.

Achilles tendon zədələnməsi ilə birlikdə kalsaneusun avulsiya sınığı olan xəstələrdə fiksasiya perkutan kanallı vintlərlə həyata keçirilir. Tendon yırtıqlarının cərrahi müalicəsində tendon defekti bağlanaraq muskulotendin vahidin normal fizioloji uzunluğu bərpa olunur. Kəskin hallarda cərrahi bərpa ilkin müalicə kimi tətbiq edilir. Cərrahiyyədən sonra immobilizasiya hələ də tələb olunur. Son illərdə minimal invaziv cərrahiyyənin üstünlükləri Aşil tendonunun yırtıqlarının müalicəsində də tətbiq olunub. Bu çərçivədə aparılan qapalı bərpa üsulları erkən hərəkətlənməyə imkan verir.

Peroneal tendonların spontan yırtıqları nadirdir. Yırtıqlar fibulanın distal ucunda peroneus longus tendonunun sıxışması nəticəsində baş verə bilər. Onlar adətən qismidir və gənc yaş qruplarında baş verir. Bunlar izaholunmaz lateral ayaq bileği ağrısına səbəb olur, inversiya zamanı ayaq bileğində instabilik müşahidə edilir. Ayaqyalın gəzərkən ağrı xüsusilə güclənir. Müayinə zamanı antalgik gediş və subtalar hərəkətin məhdudluğu aşkar edilir; simptomlar yerli anesteziklə aradan qalxır.

Xroniki ayaq biləyinin xarici hissəsində ağrı, şişkinlik, təkrarlanan burulmalar və sabitliksizlik hallarında peroneus brevis tendonunun uzununa zədələnməsi və ya yırtıq olması nəzərə alınmalıdır. Bu vəziyyəti müəyyən etmək üçün MRT istifadə olunmaqla yanaşı, diaqnostika məqsədilə tenoqrafiya da tətbiq edilir.

Müalicə qeyri-steroid iltihabəleyhinə dərmanlar, fəaliyyətin məhdudlaşdırılması və sarğıdan istifadə kimi konservativ üsulları əhatə edir. Əgər 6–8 həftəlik alçı imobilizasiyasından sonra da simptomlar davam edərsə, cərrahi müalicə tələb oluna bilər. Cərrahi variantlara peroneal tendonların tenolizi, uc-uca bərpası və ya tenodezi daxildir.

Tendon dislokasiyaları

Akut peroneal dislokasiya və ya subluksasiya peroneal tendonlarının keçdiyi kanalin daralması nəticəsində yaranır. Peroneal tendonlarının akut dislokasiyası ayağın inversiya zamanı zorla passiv dorsifleksiyası və peroneal tendonun reflektor qısalması nəticəsində baş verir.

Peroneal tendon qılıfında şişkinlik və ağrı hissi qeyd olunur, lateral malleolusun arxasında. Anterior talofibulyar bağın zədələnməsi ilə kəskin peroneal tendonun yerindən çıxması arasında diferensial diaqnoz aparılmalıdır. Ağrı fibulanın önündə və ya arxasında yerləşir. Ayaq plantar fleksiyada tutulduqda malleolusun arxasında ağrı olması yerindən çıxmağı göstərir.

Əgər ayaq bileğinin lateral instabilliyi şübhələnirsə, talus meyilliyini göstərən stress rentgeni çəkilməlidir. Diaqnoz tenoqram və MRT müayinələri ilə təsdiqlənir.

Akut xəsarətlərdə gips konservativ müalicəsi tendonların anatomik vəziyyətdə saxlanmasına imkan verir və yuxarı retinakulumun sağalmasını asanlaşdırır. Alçı imobilizasiyası 6 həftə davam edir. Lakin aktiv idmançılar üçün cərrahi müalicə fərdi aktiv idman həyatına qaytarmaq baxımından üstünlük təşkil edir. Cərrahi variantlara peroneal retinakulumun ilkin bərpası, peroneal retinakulumun rekonstruksiyası, sümük blok graftı və osteoperiosteal qapaqlar vasitəsilə yivanın rekonstruksiyası daxildir.

Son on beş ildə kök hüceyrə və ya hüceyrəvi terapiyaların artan yayılması və erkən mərhələ nəticələrinin müşahidəsi bu texnologiyanın gələcəkdə muskuloskeletal sistemə də tətbiq oluna biləcəyi fikrinin qəbul edilməsinə səbəb olub. Kök hüceyrə texnologiyasının tətbiqləri hazırda cəlbedici müalicə variantları olmayan və hələ bir həll yolu gözləyən musculoskeletal xəsarətlərin və ya xəstəlik proseslərinin təbii gedişatını dəyişdirmək potensialına malikdir. Canlı orqanizmlərdə hüceyrələrin fərqli xüsusiyyətlərinin kəşfi və kök hüceyrə kimi müəyyən edilmiş hüceyrələrin məhdudiyyətsiz potensialı müalicə üsullarının müxtəlifliyinə əhəmiyyətli töhfə verəcək kəşflərə yol açıb. Kök hüceyrə tətbiqləri skelet-əzələ sisteminin müəyyən toxumalarının tam sağalması üçün bədənin tələb olunan qabiliyyətini artırır. Skelet-əzələ sisteminin müəyyən toxumalarının tam sağalması üçün zəruri bərpa qabiliyyəti bu üsulla əldə edilə bilər.

Ortopedik cərrahiyyə sahəsində, skelet-əzələ pozğunluqları və onların müalicəsi üzrə ixtisaslaşan sahədə əsas diqqət xondrositlərə yönəlib. Oynaq xondrosunun zədələnmələri ən çox idmançılar və aktiv həyat tərzi keçirənlərdə müşahidə olunur. Qığırdaq toxuması mexaniki olaraq ağırlığı daşımaq, sürtünməni azaltmaqla hərəkət üçün tələb olunan enerjini minimuma endirmək və ağrısız hərəkət diapazonu təmin etmək kimi bir neçə həyati funksiyaya malikdir. Birləşmə qığırdağı təxminən 2–4 mm qalınlığında, qan təchizatı, sinirlər və limfa damarları olmayan bir strukturdur. Qığırdaqla əlaqəli defektlərin öz-özünə sağalma potensialı yoxdur. Bundan əlavə, qığırdağın əsas tikinti bloklarını təşkil edən hüceyrələrin regenerasiya qabiliyyəti aşağıdır və bərpa imkanları çox məhduddur. Zədələnmiş və ya xəstə qığırdağın bərpa oluna bilməyəcəyi inancı tibb atası Hippokratın təlimlərinə qədər uzanan minilliklər boyu mövcud olub. Bu, qığırdaq problemlərinin əsas müalicə yanaşması kimi hüceyrəvi terapiyaların prioritetləşdirilməsinə səbəb olub. Bu gün elm və texnologiyada əldə olunan əhəmiyyətli irəliləyişlərə baxmayaraq, qığırdaq zədələri ilə bağlı çox az irəliləyiş əldə edilib. Sağalma kifayət etməyən çapıq toxuması ilə baş verir, lakin heç bir müdaxilə olmadan belə minimal sağalma belə baş verməz.Qığırdaq itkisinin yerləşməsinə, miqyasına və yük daşıyan sahəyə görə bu vəziyyətlər biomexaniki pozğunluqlara səbəb olur və osteoartrit və ya oynaq degenerasiyasına sürətlə yol açır. Bu problemlər fərdlərin fəaliyyət səviyyəsini və həyat keyfiyyətini azaldır, eyni zamanda müalicəni qaçılmaz edir. Artikulyar xəyalın itməsi ilə birlikdə inkişaf edən proqressiv lezyonların müalicəsi müasir muskuloskeletal cərrahiyyədə həllini gözləyən ən aktual patologiyalardan biridir.

1994-cü ildə bu mövzu ilə bağlı nəşr olunmuş elmi məqalədə xəstə və zədələnmiş qığırdaqların bərpası üçün kök hüceyrə terapiyasının potensialı, müalicənin hələ ilkin mərhələdə olmasına baxmayaraq, təəccüblü dərəcədə yüksək olduğu müəyyən edilmişdi. Son illərdə 4–10 sm²-lik geniş kıkırdak itkilərinin müalicəsi üzrə fundamental elmi tədqiqatlar və onların klinik tətbiqindən əldə olunan nəticələr ümidvericidir. Müalicə tətbiqləri kıkırdak toxumasının əsas hüceyrələri olan xondrositlərə yönəldilsə də, sümük və əzələ toxumaları üçün kök hüceyrə tətbiqləri ilə bağlı çoxsaylı eksperimental tədqiqatlar davam edir.

Avtoloji xondrosit implantasiyası gənc və aktiv əhali arasında böyük oynaq səthlərini əhatə edən xəstəliklər və ya zədələr üçün kök hüceyrə əsaslı müalicə üsuludur və hazırda bu problemə həll yolu axtarılır. Üsul mahiyyət etibarilə xəstədən biopsi kimi çox kiçik miqdarda xondrosit hüceyrəsi götürmək, onları bədəndən kənarda laborator şəraitində çoxaltmaq və sonra zədələnmiş sahəyə yenidən implantasiya etməkdən ibarətdir. İlkin prosedur zamanı diz oynağının sağlam xondrosundan 3–4 ml həcmində kiçik biopsiya götürülür. 4×10 mm ölçülü biopsiya kifayət qədər hüceyrə sayını təmin edir və götürülən nümunə çox kiçik olduğundan donor sahəsi ilə bağlı heç bir problem yaranmır. Hüceyrə kulturası mərhələsində biopsiya yolu ilə əldə olunan 3–4 min hüceyrə 10–12 milyon hüceyrəyə qədər çoxaldılır. Bu laborator proses adətən orta hesabla 3–6 həftə çəkir. Xondrositlərin avtoloji implantasiyası adlanan xondrositlər üçün kök hüceyrə müalicəsi iki mərhələli prosedurla həyata keçirilir. Sonradan, ikinci cərrahi əməliyyatda milyonlarla hüceyrə ehtiva edən maye zədələnmiş və ya degenerasiya etmiş xəstəlik nahiyəsinə yerləşdirilir. Bu prosedurun ilkin tətbiqlərində sümüyün nazik membranı örtük kimi istifadə olunub. Birinci nəsil adlandırılan bu metodun 2–10 illik nəticələri Bittberg, Minas və Peterson tərəfindən dərc olunub və orta hesabla 70–80 faiz uğur faizi göstərib.

Bu prosedur 15–50 yaş arası aktiv əhali üçün üstün tutulur. Bunun səbəbi bioloji regenerasiya qabiliyyətinin qığırdaq hədəfli hüceyrə terapiyası üçün vacib olmasıdır. Təəssüf ki, oynaq degenerasiyası hallarında bu regenerasiya qabiliyyəti yox olur və qığırdaq zədəsinin 5–15 sm² geniş sahəni əhatə etməsi bu prosedurun əsas səbəbidir. Bu mövzuda ilk nəşrədək bu dərəcədə xəsarətləri və ya xəstə toxumaları müalicə etmək mümkün deyildi. İmplantasiya üçün funksional toxumaların yaradılması kimi təsvir edilən “toxuma mühəndisliyi” yanaşması bahalı texnika olmasına baxmayaraq, gənc və aktiv əhali arasında böyük xəstəlikli xondro defektlərinin müalicəsində bəlkə də yeganə alternativə çevrilməkdədir. Hüceyrə terapiyasının birinci nəsli bu müsbət cəhətlərə baxmayaraq, iki cərrahi əməliyyata ehtiyac və periostum istifadəsi zamanı müşahidə olunan mənfi təsirlər səbəbindən tərk edilməli oldu.

Yaranmalarından bəri skelet-əzələ sistemini hədəf alan hüceyrə terapiyaları bir sıra dəyişikliklər və inkişaflar keçirmişdir. Kök hüceyrə terapiyalarının ümumi xüsusiyyəti toxuma ilə heç bir əlaqəsi olmadan laboratoriya şəraitində tək bir hüceyrənin və ya hüceyrələrin çoxalmasıdır. Hüceyrə kulturası mərhələsi adlanan bu prosesdən sonra əldə olunan milyonlarla hüceyrəni xəstələnmiş mühitə daha etibarlı şəkildə yerləşdirmək məqsədi daşıyır. Bu məqsəd çərçivəsində ikinci nəsil kök hüceyrə tətbiqləri toxuma mühəndisliyində istifadə olunan biomateriallardan yararlanmışdır. Toxuma mühəndisliyi yanaşması vasitəsilə bioloji parçalana bilən biomaterial daşıyıcılarından istifadə təkcə cərrahi prosedurları asanlaşdırmayıb, həm də uğur faizini artırmışdır. Hüceyrə və toxuma əmələ gəlməsini dəstəkləyən skafold rolunu oynayan biomaterial üçölçülü strukturu sayəsində hüceyrələrin homogen paylanmasını təmin edir; biokimyəvi molekullarının xüsusiyyətlərinə görə müəyyən müddətdən sonra həll olaraq yerini qəbul edən toxumaya verir.Süni orqanik materiallar—bioloji parçalana bilən və bioabsorbsiyaya məruz qalan polimerlər, hidroksiapatit (süni anorganik material) və kollagen, fibrin və hialuron turşusu daxil olmaqla təbii mənşəli orqanik materiallar—hazırda klinikada istifadə olunan və ya tədqiqat mərhələsində olan matris materiallarıdır. Bu skafold materiallarının ikinci nəsil kök hüceyrə terapiyalarında istifadəsinin asanlığı 0,5–1 milyon hüceyrənin hər sm²-ə yerləşdirilməsinə imkan verib. Matris dəstəyi ilə avtoloji xondrosit tətbiqi zamanı zədələnmiş sahənin müalicəsi defektin ölçüsündən asılı olmayaraq üç ölçüdə həyata keçirilib. Bundan əlavə, tikişlərə ehtiyac aradan qaldırılıb.

Bu sahədəki irəliləyişlər yalnız laboratoriya mərhələsi ilə məhdudlaşmayıb, cərrahi praktikada da davam edib. Əvvəllər invaziv sayılan aqressiv cərrahi prosedurlar indi daha az invaziv olub və artroskopik üsulla həyata keçirilir. Histoloji tapıntılara əlavə olaraq, Hüceyrəvi terapiyaların effektivliyini nümayiş etdirmək üçün Maqnit-Rezonans Tomografiyası (MRT) istifadə olunur. MRT texnologiyasında əldə olunan irəliləyişlər və müayinələrdə kontrast maddələrin istifadəsi müəyyən spesifik molekulların vizuallaşdırılmasına imkan verib. Hüceyrə terapiyasından sonra müntəzəm təqib görüşləri klinik tapıntıların izlənməsini təmin edir, eyni zamanda altı aylıq fasilələrlə aparılan MRT skanları ilə müşayiət olunur.

Nəticə etibarilə, əsas elmlər və toxuma mühəndisliyi yeni inkişaflar üçün yetkin olan iki tədqiqat sahəsidir. Skelet-əzələ sisteminin digər komponentləri arasında sümük yeganə strukturdur ki, yerləşdiyi yerə görə – ya mövcud olmadıqda, ya da mövcud olduqda – klinik baxımdan əhəmiyyətli problemlər yarada bilər və sümüyün sağalması ümumiyyətlə travmadan sonra yaxşı irəliləyir. Bu sağalma prosesindəki gecikmələr və ya fasilələr kök hüceyrə tədqiqatlarının diqqət mərkəzində qalır. Lakin oynaq qığırdaqlarının proqressiv problemlərinə yönəlmiş kök hüceyrə tədqiqatları böyük maraq doğurmağa davam etsə də, əsas məqsəd fizioloji və mexaniki cəhətdən təbii qığırdağa ekvivalent toxuma əldə etməkdir. Bu günə qədər tətbiq olunan müxtəlif üsullarla davamlı və hamar qığırdaq səthi əldə etmək mümkün olmayıb. Tədqiqatlar, ən yaxşı halda, degenerativ oynaq xəstəliyinin gedişini, xüsusən də geniş miqyaslı qığırdaq problemlərinin həllində, qarşısını almaq yox, yalnız gecikdirmək imkanı verən nəticələr göstərir. Birləşmələrin və muskuloskeletal sistemin yaşlanmasının qarşısını almaq arzusu — müasir tibbin ən vacib məqsədlərindən biri — təəssüf ki, hələ həyata keçirilməyib. Lakin elmi tədqiqatlar ən azından bu sahədə irəliləyiş əldə edilə biləcəyini göstərib. Muskuloskeletal sistem üçün hüceyrə terapiyalarının növbəti mərhələləri insan və ya heyvan mənşəli xondrosit öncülləri və kök hüceyrələrinin tədqiqatını əhatə edəcək və kök hüceyrə texnologiyaları və müalicələrinin inkişafında hələ uzun yol getmək lazımdır. Məsələn, ən perspektivli hesab olunan qığırdaq problemlərinin müalicəsində son on beş ildə “üçüncü nəsil” adlandırılan müalicə üsuluna keçid ərəfəsindəyik. Bu fakt sahənin dinamik və inkişaf edən təbiətini tam şəkildə əks etdirir. Lakin iyirmi il əvvəl həllolunmaz saydığımız problemlərin müalicəsində əldə olunan irəliləyiş kök hüceyrə terapiyalarına olan ümidlərimizi diri saxlayır.

Optimal oynaq funksiyası oynaq səthinin hamarlığı və sabitliyi, düzgün yük bölgüsü və oynaq qığırdaqının bioloji keyfiyyətindən asılıdır. Bu prinsiplərin təmin edilməsi bütün intra-artikulyar sınıqların müalicəsinin əsas məqsədidir.[1] Bədənin ən böyük oynağı olan diz oynağının intra-artikulyar sınıqları bu prinsiplərin ən çox tətbiq olunduğu sınıqlardır. Nəticədə ən böyük oynaq səthinə malik bud sümüyünün distal ucu intra-artikulyar sınıqların müalicəsindəki bütün inkişafların tətbiqi üçün ən çox rast gəlinən sahəyə çevrilib. Son üç onillikdə suprakondilyar bud sümüyü sınıqlarının idarə edilməsi tədricən konservativ müalicədən cərrahi müdaxiləyə doğru dəyişib. Bu gün diz ətrafındakı sınıqlarda yaxşı və qənaətbəxş funksional nəticələr əldə etmək üçün ən çox cərrahi müalicələr üstün tutulur. [2] Bunun səbəbi oynaq səthlərinin anatomik bərpasının əsas olmasıdır. İntra-artikulyar sınıqlarda anatomik bərpa sabit fiksasiya vasitəsilə həyata keçirilsə də, oynaq blokunun bədənə fiksasiyası zamanı əzanın və oynağın mexaniki oxunun (uzunluq, düzülüş, fırlanma) qorunmasını təmin edən şəkildə yerləşdirilməsi müalicənin digər prinsipidir. Bu çərçivədə müalicə zamanı metadiafizeal bölgədə frontal və sagital müstəvilərdə hizalanma təmin edilərkən, rotasiya da düzəldilməlidir.[3]

Diz nahiyəsinin mürəkkəb sınıqları arasında suprakondilar nahiyənin sınıqları yüksək enerjili travma nəticəsində yaranır və tez-tez geniş yumşaq toxuma zədələnmələri ilə müşayiət olunur. Nəticədə bu sınıqların müalicəsi xüsusilə çətindir. Müalicənin uğuru fiksasiya üsulunun texnikası, istifadə olunan implant, yumşaq toxuma zədələnməsinin dərəcəsi və sümük keyfiyyəti kimi amillərdən asılıdır. [2] Lövhələrlə osteosintez, bu günədək istifadə olunan, oynağı əhatə edən sınıqlar üçün birinci dərəcəli müalicə üsulu olaraq qalır. 1960-cı illərdən bəri lövhələrlə daxili fiksasiya texnikası və istifadə olunan implantlarda sümük sağalmasını yaxşılaşdırmaq məqsədilə bir sıra irəliləyişlər əldə olunub. Son illərdə AO qrupu tərəfindən anatomik reduksiya ilə sabit daxili fiksasiyanın birləşdirilməsi yolu ilə əldə edilən erkən və aktiv mobilləşmə başqa bir əvəzolunmaz müalicə üsuluna çevrilib. Lakin texnikanın uğuru reduksiyanın kifayətliliyi və fiksasiyanın etibarlılığından asılıdır. Bu məqsədlə reduksiyanın əldə edilməsi çox vaxt geniş cərrahi disseksiya və bir çox hallarda sınıq parçalarının yumşaq toxumadan ayrılmasını tələb edir. Ənənəvi üsullarla açıq reduksiya və sərt daxili fiksasiya ilə müalicə olunan sınıqlarda—xüsusilə medial parçalanma və ya sümük itkisi hallarında—qraft tətbiqi və postoperativ fəsadların tezliyi artır; buna görə prosedur zamanı yumşaq toxumanın zədələnməsi minimum səviyyədə saxlanmalıdır. Plitələr və ya sərt intramedullyar mismarlar vasitəsilə fiksasiya Müller C2-C3 sınıqlarında cərrahi nəticələri yaxşılaşdırmışdır, lakin graft tətbiqinə artan ehtiyac, birləşmənin gecikməsi, oynaq sərtliyi və infeksiya kimi problemlər qalmaqdadır. [4] Bundan əlavə, plitə osteosintezində implantın bitişik sümüyündə qan axını pozulan plitənin altındakı sahələrdə erkən osteonekrozun inkişafı müşahidə olunub. Əksinə, qan axını qorunduqda osteonekrozun azaldığı məlumdur.
Bu tapıntılar 1990-cı ildə Perren və həmkarları tərəfindən təsvir edilən, standart DCP lövhələrinə nisbətən daha məhdud kortikal kontakt təmin edən dişli alt səthə malik LC-DCP lövhələrinin hazırlanmasına səbəb oldu. [5] Bu lövhələrin supracondylar femur sınıqlarında dayağı lövhə kimi istifadəsi sümük perfuziyasını qoruyub, beləliklə infeksiya və yenidən sınıq riskini daha da azaldıb. [6] Lakin bu prosedur, ənənəvi yanaşmalar kimi, oynağa və sümüyə geniş cərrahi giriş tələb edir. Bu isə ilkin xəsarət nəticəsində yaranan travmanı daha da ağırlaşdırmaq riski daşıyır. [7] Suprakondilar bud sümüyü sınıqlarında fəsadların yaranma tezliyi əməliyyat zamanı yumşaq toxumalara dəyən zərərlə birbaşa mütənasibdir. Bu səbəbdən sınığı əhatə edən yumşaq toxumaları qoruma konsepti geniş qəbul edilib, çünki bu, sümüyün sağalmasına müsbət təsir göstərməklə yanaşı infeksiya riskini də azaldır. Plitələr və ya sərt intramedullyar mismarlar vasitəsilə fiksasiya Müller C2-C3 sınıqlarında cərrahi nəticələri yaxşılaşdırmışdır, lakin graft tətbiqinə artan ehtiyac, birləşmənin gecikməsi, oynaq sərtliyi və infeksiya kimi problemlər qalmaqdadır. [4] Bundan əlavə, plitə osteosintezində implantın bitişik sümüyündə qan axını pozulan plitənin altındakı sahələrdə erkən osteonekrozun inkişafı müşahidə olunub. Əksinə, qan axını qorunduqda osteonekrozun azaldığı məlumdur.
Bütün bu inkişaflar açıq fiksasiya ilə əldə olunan mexaniki xüsusiyyətlərə nisbətən bioloji xüsusiyyətlərə üstünlük verən suprakondilar femur sınıqlarının müalicə yanaşmalarını populyarlaşdırıb. [8]

Supakondylar sınıqlarda bioloji fiksasiya:

Bu gün sümüyə qan axınını qorumağı hədəfləyən, daxili fiksasiya, körpüləşmə və məhdud kontakt təmin edən yeni lövhə dizaynlarından istifadə edən cərrahi texnikalar bioloji fiksasiya texnikaları adlanır. Bu texnikalar suprakondilar sınıqların müalicəsində istifadə olunan yanaşmalarda əsaslı dəyişikliklərə səbəb olub. Xüsusilə yüksək enerjili travmalarda tətbiq olunan bu yanaşma sınığın sağalmasında yumşaq toxumalara üstünlük verir. Anatomik reduksiya və sərt fiksasiya əldə etmək üçün qan dövranını qurban vermək əvəzinə, o, sınığın qəbul edilə bilən reduksiyasını dolayı üsullarla təmin etməyi və sınıq uclarının məhdud hərəkətinə imkan verən nisbi stabilliklə bərkidilməyi təklif edir. Beləliklə, hizalama sıxılma tətbiq etmədən, sınığı körpüləməklə əldə edilir, tam sərt fiksasiya vasitəsilə deyil. Sınıq parçalarının dolayı reduksiya yolu ilə hizalanmasını təmin etməklə cərrahi disseksiya və yumşaq toxuma soyulması minimuma endirilir. [9] Birbaşa olmayan reduksiya cərrahi travmanı azaldır, elastik fiksasiya isə kallus əmələ gəlməsini təşviq edir. Bu yanaşma “bioloji açıq fiksasiya” kimi müəyyən edilir və minimal sümük implant kontaktı, uzaq məsafəli körpüləşmə və fiksasiya üçün daha az vint tələb edən kilidli daxili fiksatorlardan istifadə etməklə həyata keçirilir.
Plitələrdən istifadə etməklə aparılan fiksasiya indiyədək tam sabitlik təmin etmək üçün tətbiq olunub və implantların mikroyerdəyişmələrinin qarşısını alıb. Lakin bu yeni texnika sınıq parçaları arasındakı mikroyerdəyişmələrə dözür və birləşmə üçün müəyyən qədər hərəkət tələb edir. Bu mikroyerdəyişmə implantla sümük arasında kilidlənən və dişli vintlərdən istifadə etməklə əldə edilir. [8] Bu üsul erkən və tam funksional bərpanı təhlükəyə atmır.[7] Lakin uğurlu nəticələr əldə etmək üçün canlı sümük həmişə tələb olunur.[8]
Qoyun bud sümükləri üzərində apardığı eksperimental tədqiqatlarda Baumgartel anatomik və sərt fiksasiya ilə bioloji (körpü) fiksasiya arasındakı fərqləri araşdırdı. O, rentgenoloji, biomexaniki və mikroangiografik baxımdan dolayı reduksiya və körpü lövhə ilə fiksasiyanın birbaşa reduksiya ilə əldə olunan sərt anatomik fiksasiyadan üstün olduğunu nümayiş etdirdi. Sınıq parçaları arasındakı boşluğu sümük körpüsü ilə dolduran kallusun minerallaşmasının dolayı reduksiyada anatomik reduksiyaya nisbətən daha sürətli və effektiv olduğu vurğulanmışdır. [10]
Başqa bir tədqiqatda Farouk və Krettek kadavralarda göstərdilər ki, konvensional plitələmə texnikaları sümük sınığının sağalması üçün zəruri qan təchizini perkutan plitələrdən istifadə edən minimal invaziv yanaşmadan daha çox pozur. [11] Aydındır ki, bu tapıntılar klinik nəticələrdə əks olunacaq: birləşmə nisbətlərinin artması, graft tətbiqi nisbətlərinin azalması, birləşmənin gecikməsi, təkrar sınıq və infeksiya hallarının azalması.

Suprakondilyar sınıqlar üçün minimal invaziv osteosintez:

Suprakondilyar sınıqların açıq reduksiyası zamanı yumşaq toxumaların qorunması prinsipi bu günədək etibarlı qalmasına baxmayaraq, cərrahi müdaxilələrin yumşaq toxumalara zərərli təsirlərini nəzərə almadan maksimal mexaniki sabitlik əldə etmək üçün səylər göstərilib. Yumşaq toxumaların qorunmasının əhəmiyyəti hər zaman vurğulanmasına baxmayaraq, müalicə metodlarında bu günədək əhəmiyyətli dəyişikliklər olmayıb. Bu, tam anatomik reduksiyaya verilən üstünlüyün bizi devitalizasiya olunmuş sümüklərə lövhələri sanki mozaika yığarmış kimi tətbiq etməyə sövq etməsidir. Bu baxımdan, cərrahi əməliyyatdan əvvəlki planlaşdırma zamanı əldə edilməli radioloji görünüş bioloji strukturun itirilməsindən üstün tutulub. [11, 13]
Qapalı intramedullary vintləmədə bioloji qorunma vasitəsilə əldə olunan müsbət nəticələr bu yanaşmanın üstünlüklərini plitə istifadəsi ilə təkrarlamaq cəhdinə səbəb olub. Bu məqsədlə, minimal invaziv texnika ilə plitəni sınıq nahiyəsinin yuxarı və aşağı hissələrindən vint kimi yerində kilidləməyin, xüsusilə oynaq ətrafındakı qeyri-sabit sınıqlar üçün optimal həll olduğu fikri ortaya çıxıb. Əslində, 1990-cı ilə qədər suprakondilar sınıqlarda perkutan plitələmə ilə bağlı nəşrlər, klinik hesabatlar və məhdud seriyalar dərc olunmuşdu. [2] Lakin minimal invaziv plitə osteosintezi ilə bağlı bütün prinsiplər və texnikalar Krettek və Wenda tərəfindən aparılan klinik və eksperimental tədqiqatlardan sonra möhkəm şəkildə formalaşdı. Buna görə də submuskulyar lövhə yerləşdirmə texnikası vasitəsilə qan damarlarının qorunması birləşmə dərəcələri baxımından əhəmiyyətli üstünlüklər təmin etmişdir. [3]
Əvvəllər vurğuladığımız kimi, submuskulyar lövhə yerləşdirmənin üstünlükləri əsasən ənənəvi lövhələrlə nümayiş etdirilib. (Şəkillər 1a, b, c) Krettek və Schandelmaier 14 supracondylar və ya subtrokanterik sınığı minimal invaziv üsulla DCS-dən istifadə edərək stabilləşdiriblər. Bu tədqiqatlarda onlar texnikanı dörd mərhələli prosedur kimi təsvir ediblər. Suprakondilar sınıqlarda prosedur fluoroskopiya nəzarəti altında yönləndirici tel yerləşdirilməsi ilə başlayır, sonra mini-kəsik vasitəsilə kondilar vint yerləşdirilir. Daha sonra lövhə vastus lateralis əzələsinin altına irəlidilir və vintlər tutma cihazının köməyi ilə perkutan yerləşdirilir. [15] Milli ədəbiyyatımızda Ağuş LC minimal invaziv plitələmə prinsipləri əsasında müalicə olunan beş supracondylar sınığı halının nəticələrini DCP plitəsini dəstək plitəsi kimi istifadə etməklə dərc edib.[4] Lakin vurğulanıb ki, bu texniki cəhətdən tələbkar proseduru ənənəvi və ya xüsusi məqsəd üçün nəzərdə tutulmamış plitələrlə yerinə yetirmək çətindir. [14] Eyni narahatlıqlar həm prosedurun texniki çətinliyi, həm də aksial hizalanmanın təmin edilməsi ehtiyacı ilə bağlı bildirilib.[15]
Bütün bu inkişaflar və məlumatlar uzaq femur sınıqları üçün əzələləraltı lövhə yerləşdirmə konsepsiyasına və nəticədə LISS (Daha Az İnvaziv Sabitləşdirmə Sistemi) sisteminə gətirib çıxarıb. (Şəkil 2) LISS sistemi implantı texnika ilə birləşdirən yeni cərrahi konsepsiyadır. Bu sistem anatomik formada kondil dəstəyi “buttress” lövhəsindən ibarətdir; bu lövhəyə öz-özünə deşik açan və öz-özünə diş açan kilidli monokortikal vintlər yerləşdirilir. LISS daxili şin rolunu oynayır və buna görə də ənənəvi lövhələmə texnikalarından biomexaniki cəhətdən fərqlənir. [14]
Bu texnikanın əsas prinsipi oynaq daxilindəki sınığın birbaşa vizuallaşdırılması və açıq reduksiyası, sonra daxili fiksasiya və reduksiya ilə instrumentasiya vasitəsilə sınığın metafizar-diafizar segmentinin qapalı manipulyasiyasıdır. LISS fiksasiya texnikası ənənəvi artrosomiya vasitəsilə oynaq səthlərinin birbaşa vizuallaşdırılması və sınığın daxili fiksasiyası ilə başlayır. (Şəkil 3) Daha sonra sınığın metafizar-diafizar birləşmə nöqtəsi qapalı şəkildə reduksiya edilir. Bu çərçivədə LISS sisteminin əzələləraltı yerləşdirilməsi üçün itələmə tutacağı və alət hazırlanıb. Bu, bu məqsəd üçün hazırlanmış platanın əzələləraltı yerləşdirilməsini asanlaşdırır və vint yerləşdirilməsi üçün bələdçi rolunu oynayır. Bundan əlavə, lövhə – həmçinin fiksator adlanan – bud sümüyünün metafiz-diafiz birləşmə sahələrinə uyğun anatomik formada hazırlanıb. (Şəkil 4) Fiksatorun anatomik əvvəlcədən formalaşdırılması lövhənin əlavə əyilməsinə ehtiyac qalmadan sümüyə oturmasını asanlaşdırır. Submuskulyar fiksasiya perkutan fiksasiya üçün nəzərdə tutulmuş implantlardan istifadə etməklə həyata keçirilir. Nəticədə diafizeal seqmenti bərkidən öz-deşən, monokortikal vintlər perkutan yerləşdirilir. [16] Fixatora kilidlənən vintlər metafizeal sınıqlar və osteopenik sümük üçün sabit bucaqlı dəstək təmin edir. Bu, minimal invaziv cərrahiyyədə texnikanı sadələşdirib və fluoroskopiya müddətini azaldıb. [17]
Kondilar dayaq lövhəsinin dizaynı dinamik kondilar vintlərə bənzər, sabit bucaqlı vintləri əhatə edir. (Şəkil 5) Bu bucaq sabitliyi mexaniki üstünlüklər yaradır və sümük-implanta qarşılıqlı təsirdən yaranan problemlərin qarşısını alır.[14] Ənənəvi lövhələmə texnikalarında aksial sabitlik lövhə ilə sümük arasındakı sürtünməyə əsaslanır. Bu sürtünmə isə yerləşdirilmə zamanı vintlərə düşən gərginliyin nəticəsidir. LISS sistemində hər bir vint sümüyə sabit bucaq altında yerləşdirilir. Hər 50 mm-lik monokortikal vint standart bikortikal vintin çıxarılma gücünün yalnız 60%-nə malik olsa da, LISS sistemi nəhayət ənənəvi lövhə sistemindən daha sabit olmaq üçün nəzərdə tutulub. [16] Bu, lövhəyə bənzəyən, lakin mismarın, yəni daxili fiksatorun bir çox xüsusiyyətlərinə malik implantın yaranmasına səbəb olub. Vintlərin fiksatora kilidlənməsi sabitliyi artırır və reduksiyanın itirilməsi riskini azaldır. Bundan əlavə, fiksator ilə sümük arasında kontakt tələb olunmadığından, fiksatorun altında yerləşən sümüyə qan təchizatı qorunur.[9]

Üskondiyal femur sınıqları üçün müalicə variantları:

Femurun suprakondilar sınıqlarını qiymətləndirərkən AO/OTA təsnifat sistemini nəzərə almaq faydalıdır. (Şəkil 6) AO/OTA təsnifatı suprakondilar sınıqlarını ekstra-artikulyar (A), qismən intra-artikulyar (B) və tam intra-artikulyar (C) tiplərə ayırır. C1 və C2 sınıqları sadə oynağı bölən sınıqlar olsa da, C3 sınıqları daha mürəkkəbdir və çoxmərtəbəli oynaq tutulması ilə müşayiət olunur. C3 tipli zədələnmələr tez-tez femoral kondilin frontal müstəvisində Hoffa sınığı ilə əlaqəli olur. (Şəkil 7)
Osteoartikulyar olmayan sınıqlarda (AO/OTA 33-A) DCS, 95° bucaqlı lövhə və retroqrad intramedullär mismar istifadə oluna bilər. Bu implantlar nisbətən sadə oynaq tutulması olan uzaq bud sümüyü sınıqları (AO/OTA 33 C1 və C2) üçün də uyğun müalicə seçimləridir. Mürəkkəb oynaq tutulması və/və ya frontal müstəvidə Hoffa sınığı (AO/OTA 33 C3) olan zədələnmələrdə kondilar buttress lövhəsi bu günə qədər ən çox istifadə olunan üsul olmuşdur. Lakin LISS sistemi bu sınıqlar üçün lövhə fiksasiya texnikalarında hazırkı ən müasir səviyyəni təmsil edir. (Şəkil 7)
Bu müalicə variantlarının hər birinin üstünlükləri və çatışmazlıqları var. Bu kontekstdə DCS uzaq distal bucaq sabitliyini əla təmin etsə də, uzaq femoral kondildə əhəmiyyətli miqdarda sümük ehtiyatını tükəndirir və intraartikulyar mürəkkəb sınıqlarda məhdud istifadə olunur.[18] Mürəkkəb intraartikulyar sınıqların müalicəsində 95° bucaqlı lövhənin istifadəsində də oxşar problemlər mövcuddur.
Hər iki implant üçün geniş lateral cərrahi yanaşma tələb olunur. Retroqrad femoral vint tətbiq edilən hallarda məhdud cərrahi kəsik edilsə də, bu, mürəkkəb intraartikulyar sınıqlarda və qısa distal femur segmentini əhatə edən sınıqlarda kifayət etmir. Kondilar buttress lövhəsi mürəkkəb intraartikulyar patologiyalarda istifadə oluna bilər; lakin distal vintlərin saxlanılması və boşalması, eləcə də varus çökməsi tez-tez rast gəlinən fəsadlardır. [19, 20]
Cərrahi sabitləşdirmənin mahiyyətini müəyyən etmək üçün əvvəlcə sınığın xüsusiyyətləri tam şəkildə müəyyən edilməlidir. Bu məqsədlə, əməliyyatöncəsi planlaşdırma üçün yüksək keyfiyyətli anterior-posterior (AP), lateral və əyri radioloqlar vacibdir. Lateral radioloq frontal müstəvidə Hoffa sınığının mövcudluğu baxımından diqqətlə qiymətləndirilməlidir. Patella adətən interkondilar boşluğu örtdüyündən, interkondilar patologiyaları daha aydın görmək üçün əyri və ya tunel rentgen şəkilləri tələb olunur. Aksial KT mürəkkəb çoxmərhələli sınıqlarda faydalıdır. Əməliyyatöncəsi planlaşdırma üçün normal distal bud sümüyü anatomiyasını tam bilmək vacibdir. Bu kontekstdə anatomik oxu müəyyən etmək üçün sağlam bud sümüyünün oxundan istifadə etmək olar. [16]

LISS-də cərrahi texnika:

Cərrahi yanaşmanın əsas məqsədi oynaq daxilindəki sınıqların reduksiyası və fiksasiyasıdır. Oynaq daxilində sınıq olmayan hallarda (AO/OTA A1–A3) və sadə oynaq daxilində sınıqlarda (AO/OTA C1–C2) standart anterolateral yanaşma istifadə olunur. Çoxmərtəbəli oynaq tutulmaları, Hoffa sınıqları və interkondilyar boşluqda sərbəst parçanın mövcudluğu hallarında lateral peripatellar yanaşma tətbiq edilir. (Şəkil 8)
LISS texnikasında oynaq səthinin reduksiyası və fiksasiyası klassik peripatellar artrostoz yolu ilə həyata keçirilir. Sonra LISS fiksasiyası prosedurlarına başlanılır. LISS fiksatoru yerləşdirilməzdən əvvəl sınığa əl ilə dartma tətbiq edilir və reduksiya həm anteroposterior, həm də lateral baxışlarda flüoroskopiya altında yoxlanılır. Bundan sonra kəsik vasitəsilə LISS fiksatoru əzələlərin altına yeridilir. Fiksatorun düzgün yerləşdirilməsini təmin etmək üçün onu proksimal istiqamətdə irəli aparmaq və sonra bud kondili normal əyriliyi üzərində oturmasına imkan vermək lazımdır. Bu addım flüoroskopiya altında yerinə yetirilə bilər və fiksatorun mövqeyi barədə məlumat fiksatorun proksimal ucunun lateral korteksə toxunduğunu hiss etməklə və itələmə qolunun budun lateral səthinə nisbətən yerləşməsini yoxlamaqla əldə edilir. Proksimal bələdçi vint son vint dəliyində (9-cu və ya 13-cü vint dəliyi) edilən kəsikdən keçirərək fiksatorun proksimal ucuna yerləşdirilir. Bu, bud sümüyünün orta-lateral hissəsində fiksatorun hərəkətinin qarşısını alır.
LISS fiksatoru əvvəlcədən formalaşdırıldığı üçün distal bud sümüyünə mükəmməl oturur. Buna görə də fiksatoru düzgün yerləşdirmək üçün alətin tutacağı üfüqi müstəvi ilə təxminən 10°–15° bucaq altında qaldırılmalıdır, lateral korteksin təxminən 15° bucağı nəzərə alınmaqla. (Şəkil 5) Fiksator distal bud oynağının ön səthindən təxminən 1–1,5 sm arxada və təxminən 1–1,5 sm yuxarıda yerləşdirilməlidir. Tutacaq təxminən 10°–15° qaldırılarkən, bələdçi tel drill-A deşiyinə daxil edilməlidir. Fiksatorun düzgün formasından əlavə, kondil bölgəsindəki vintlərin mövqeyi və bucaqlanmasına da diqqət yetirilməlidir. Vintlər fiksatorun interkondilar yarıq və ya patellofemoral oynağa nüfuz etmə riski olmadan kondil bölgəsinə etibarlı şəkildə bərkidilməsini təmin edir.
Fluoroskopiya ilə AP görüntüdə uyğun uzunluq və ox təsdiqlənməlidir. Eyni zamanda ətrafın rotasiyası qiymətləndirilir. Bunun üçün AP fluoroskopik müayinə, distal bud nahiyəsindəki dəri xətləri və ayağın 15° xarici rotasiyasından istifadə olunmalıdır. Əgər uzunluq və rotasiya düzgündürsə, fiksatorun budun orta-lateral hissəsində yerləşdirildiyinə əmin olun və sonra proksimal bələdçi teli yerləşdirin. Fiksatorun proksimal hissəsinin yerləşməsi üç proksimal vint dəliyinin (13-delikli fiksator üçün 11, 12 və 13-cü dəliklər, yaxud 9-delikli fiksator üçün 7, 8 və 9-cu dəliklər) üzərində kəsik etməklə daha asan müəyyən edilir. (Şəkil 4) Qatlar uzununa iliotibial zolaqdan və vastus lateralis əzələsindən keçirilir, bu da fiksatörün palpasiya edilməsinə və onun lateral kortekslə əlaqəsinin qiymətləndirilməsinə imkan verir. Femurun orta-lateral hissəsindəki fiksatorun mövqeyi lateral fluoroskopiya ilə də təsdiqlənə bilər. Təsdiq proksimal unikortikal vintlərin düzgün yerləşdirilməsini təmin etmək üçün vacibdir. Uyğun uzunluq və fırlanma əldə edildikdən və fiksator orta-lateral bölgədə lokalizə edildikdən sonra proksimal rəhbər tel yerləşdirilir. Bu mərhələdə sagital müstəvidə hizalanmanın düzəldilməsi ‘whirylbird’ aləti ilə də mümkündür. Əlavə vintlər ardıcıl olaraq həm proksimal, həm də distalda yerləşdirilir. Ümumiyyətlə, proksimalda beş, distalda isə beş vint yerləşdirilir. Osteoporoz hallarında bu say altıya qədər artırıla bilər. Proksimal fiksasiya, sonra da tutacaq çıxarılır. Lazım gələrsə, əlavə vint ‘A’ distal bud vint mövqeyinə yerləşdirilir. Prosedur son yoxlamalar və sabitliyin təsdiqlənməsindən sonra başa çatdırılır. [16]
Mobilizasiya əməliyyatdan dərhal sonra başlanılır. Bunun üçün postoperativ davamlı passiv hərəkət (CPM) aparılır. Ayaqaltı basma 8-ci ilə 12-ci həftələr arasında başlanılır. Suprakondilyar nahiyədə əhəmiyyətli kallus yaranmağa başladıqca ayaqaltı basma tədricən artırılır. (Şəkillər 9a, b, c) Diz qoruyucularından istifadə etməyə ehtiyac yoxdur.

LİSS ərizə nəticələri:

Kregor və həmkarları C1-C3 AO/OTA xüsusiyyətlərinə malik 33 supracondylar sınığı halını LISS ilə müalicə etdilər. Orta cərrahi müddət 209 dəqiqə, LISS fiksatorunun yerləşdirilməsi isə orta hesabla 63 dəqiqə çəkdi. Bütün sınıqlar sağaldı və orta hesabla 11 həftədən sonra tam ağırlıq daşımağa icazə verildi. Orta hərəkət diapazonu (HĐ) uzanma üzrə 2° (0–30°) və əyilmə üzrə 103° (20–140°) idi. Halbuki halların əhəmiyyətli hissəsi 60 yaşdan yuxarı xəstələrdə olsa da, uzaq femur kondilində heç bir fiksasiya itkisi müşahidə olunmadı. Bu kontekstdə LISS sistemi həm yüksək enerjili travma, həm də osteoporozla ağırlaşmış aşağı enerjili travma hallarında uzaq femur fiksasiyasını təmin etmək üçün üstünlük verilə bilən üsuldur, çünki o, avtogen sümük graftı tələb etmədən yüksək birləşmə dərəcəsi (95%) təmin edir və infeksiya riski aşağıdır (3%). Lakin onun çatışmazlıqları arasında metafizial kalsiumun həddindən artıq formalaşması səbəbindən hərəkət diapazonunun məhdud olması və qapalı reduksiya texnikalarında qarşılaşılan çətinliklər var.[16]
Nəticədə, bir çox məsələdə olduğu kimi, hər bir yeniliklə yaranan müzakirələr bu texnikaları təkmilləşdirməyə kömək edəcək. Belə müzakirələr və ziddiyyətli fikirlər irəliləyiş üçün normal və zəruridir. Gələcəyin hansı inkişaflar gətirəcəyini bilməsək də, bu gün minimal invaziv cərrahiyyədə irəliləyiş sürəti digər sahələrə nisbətən daha yüksəkdir. Lakin texnikaların inkişaf etdiyi və iş nümunələrinin sayının hələ də məhdud olduğu qəbul edilir. Keçmişdə gördüyümüz kimi, bu gün istifadə etdiyimiz minimal invaziv texnikaların gələcək nəsillər üçün maksimal invaziv texnikalara çevrilə biləcəyini unutmamalıyıq. [12,13]

Dirsəksə birbaşa travma dəyəndə, dirsəksin və bud sümüyünün qığırdaqları əzilə, subxondral qanaxmaya səbəb ola bilər. Bundan əlavə, dolayı travma hallarında patellofemoral oynağın qığırdaqlı sahələri ciddi zədələnə bilər. Travmadan sonra patella oynaq səthlərində xondromalatsiya adlanan xəstəliklər tez-tez inkişaf edir. Travmatik xondromalatsiya birbaşa patellaya travma və ya patellofemoral pozğunluqlardan sonra dolayı yolla yaranır. O, təkrarlanan travma nəticəsində proqressiv dəyişikliklər göstərir. Patelladakı xəstəliklər yalnız travmatik xarakter daşımır. Naməlum səbəbli ilkin idiopatik patellar xəstəliklər hər hansı travma, deformasiya və ya xəstəlik olmadığı halda patellanın oynaq səthində yumşalma əmələ gəlməsi ilə xarakterizə olunur. Onlar yeniyetmələrdə və gənc yetkinlərdə müşahidə olunur.

Simptomlar və əlamətlər: Klinik simptomlar xondro ziyanının dərəcəsindən asılı olaraq şiddət baxımından dəyişə bilər. Ziyan xondro və sinovial səviyyələrdə baş verir. Çox rast gəlinən tapıntı dizdə qanlı və ya seroz mayenin yığılması və artmasıdır. Lakin hidrartrroz adətən travmadan sonra ikincili yaranır. Buna baxmayaraq, ağrı əsas simptomdur. Ağrının xarakterik cəhəti odur ki, o, dizə ön və ya ön-medial hissədə lokalizasiya olunur. Patellofemoral oynaq yükləndikdə, məsələn, pilləkənlərə qalxarkən və ya enərkən ağrı artır. Diz bükülü vəziyyətdə uzun müddət oturduqda yaranan və düzəldildikdə yoxa çıxan ağrı “sinema əlaməti” adlanır. Kvadrat əzələnin zəifliyini göstərən ayağın çökməsi və sabitsizlik hissi yayılmış şikayətlərdəndir. Ayağın çökməsi hissi, subyektiv şikayət olaraq, patellanın anlıq olaraq yan tərəfə sürüşməsi əlaməti kimi də müşahidə oluna bilər.

Xarakterik fiziki tapıntı retropatellar həssaslıqdır; bu, patellofemoral oynağın palpasiyası və birbaşa təzyiqlə əmələ gəlir (Şəkil 24). Ağrını oyatmaq üçün başqa bir üsul dizini tam uzatmaq, kvadrisepsin tam relaks olduğunu təmin etmək və sonra patellanı distala doğru itələyib onu bud sümüyünə doğru basmaqdır; bu, bir daha ağrı yaradır. Patellanın oynaq səthinin medial hissəsi barmaq ucu basısına həssasdır. Patella basılıb bir tərəfdən digər tərəfə hərəkət etdirildikdə tez-tez krepitasiya eşidilir. Sonrakı mərhələdə suprapatellar krepitasiya və sürtünmə səsi aşkarlanır.

Rentgen tapıntıları çox vaxt normaldır. Diaqnoz yalnız klinik tapıntılara əsaslanmalıdır. Lakin sadə rentgen şəkilləri və MRT müayinələri vəziyyətin diaqnozuna aparan ipucları verə bilər. Patellanın lateral faseti eroziyaya uğrayır və daha səthi olur. Yaşın artması ilə inkişaf edən osteoartrit dəyişikliklərinin dərəcəsindən asılı olaraq, bunlar kənar osteofitlər, subxondral sümükdə qaranlığın artması (skleroz) və patellofemoral boşalığın daralması kimi özünü göstərir.

Müalicə: Bu hallarda əsas müalicə konservativ üsullardır. Konservativ müalicənin əsas məqsədi patellofemoral oynağa təsir edən sıxılma qüvvələrinin qarşısını almaqdır. Əgər irəliləmiş hidrartrroz varsa, oynaq aspirasiyası aparılır. Bu, oynaq daxilindəki təzyiqi azaldır və dizdə subyektiv rahatlama yaradır. Bundan sonra kompress bandaj tətbiq edilir və diz istirahət üçün bresdə immobilizasiya olunur. Bu proses zamanı izometrik əzələ kontraksiyaları tətbiq olunur. Bundan əlavə, iltihabəleyhinə dərmanlarla simptomatik müalicə aparılır. Ağrısız hərəkət əldə olunana qədər qismən ağırlıq daşıma icra edilir. Xəstələr adətən bu konservativ yanaşmadan fayda görürlər. Sonrakı mərhələdə kvadriseps əzələsi üçün müqavimət məşqləri aparılmalıdır. Kifayət qədər güc əldə edildikdən sonra aktiv stabilləşdirmə simptomları azaltmağa kömək edəcək.

2–3 həftə davam edən müalicə kursuna baxmayaraq, oynaqda təkrarlanan hidrartrroz davam etdikdə, yerli hipertermiya davam etdikdə, konservativ müalicə effektiv olmadıqda və əhəmiyyətli funksional pozulma olduqda cərrahi müdaxilə nəzərdən keçirilməlidir. Cərrahi müdaxilə xüsusilə oynaq səthinin kontinuitetini pozan şübhəli tapıntıların, xüsusilə subxondral və ya qığırdaq sahəsində aşkar edildiyi hallarda göstərilir. Cərrahi müdaxilə adətən uğurlu olur. Lakin əməliyyat uğursuz olduqda yaranan kvadriseps zəifliyi simptomların artmasına səbəb olacaq. Prosedurlar artroskopik üsulla həyata keçirilir. Artroskopik cərrahiyyə patoloji qığırdağın debridmanını əhatə edir.

Patella inkişaf etməmiş və ya qüsurlu olduqda, troklear yuva səthi dərin olmadıqda, patella femurdakı yuvadan asanlıqla çıxıb yerindən çıxa bilər. Bu struktur amillər olmasa belə, patellaya birbaşa və ya dolayı travma da yerindən çıxmalara və ya yarıçıxmalara səbəb ola bilər. Bundan əlavə, dayaq əzələlərinin, tendonların və ligamentlərin patologiyaları, diz mexanizmini pozan yüklər, travma nəticəsində ikincili yaranan patologiyalar və nəhayət, ümumi oynaq sərbəstliyi də dislokasiyaya səbəb ola bilər. Disloqasiyaların təkrarlanan stress və ya travma ilə birlikdə davam etməsi uşaqlarda və yeniyetmələrdə müşahidə olunan patellar disloqasiyaların təkrarlanması sindromuna səbəb olur. Uşaqlarda osteoxondral sınıqlar ən çox kəskin patellar disloqasiyalardan sonra baş verir, adətən patellanın medial faseti və ya lateral femoral kondili əhatə edir (Şəkil 22). İlkin dislokasiya ən çox patellar tendonun yan tərəfə dartılması və crus-un xaricə fırlanması mexanizmi ilə baş verir. Bu, ayaq sabit ikən tibia ilə müqayisədə femurun daxili fırlanmasına məcbur edilməsi və kvadriseps əzələsinin qısalması ilə də baş verə bilər.

İlkin dislokasiya adətən kəskin olur, güclü ağrı ilə müşayiət olunur və şəxsi yerə yıxır. Deformasiya çox nəzərə çarpır; patellanın sümük çıxıntısı dizinin lateral tərəfində yerləşir və diz azca əyilmiş vəziyyətdə qalır. Dislokasiyanın baş verməsi üçün kapsul və retinakulum patellanın medial kənarında ayrılacaq şəkildə yırtılmalıdır. Bu nahiyədə orta dərəcədə ağrı və həssaslıq mövcuddur. Kəskin hallarda diz oynağında hemartroz inkişaf edir. Sabit diz halında aspirasiya olunmuş hemartroz mayedində yağ damcılarının aşkar edilməsi dislokasiyanın sınıqla birlikdə getdiyini göstərməlidir. Bundan əlavə, avulsiya olunmuş parçanın ölçüsündən və yerləşməsindən asılı olaraq kilidləmə simptomları da müşahidə oluna bilər. Xroniki hallarda simptomlar kilidlənmə, zəiflik və diz içində davamlı narahatlıq hissi ilə dəyişir.

Bəzən dizin yan tərəfə yer dəyişdikdən sonra xəstə dizini tam uzatdıqda patellanın normal yivinə qayıtdığını görür. Bu anda klik səsi eşidilə və ya patellanın yerinə “klik” edib qayıtması hiss oluna bilər. Nəticədə patella yan kondil üzərindən yerinə sıçrayaraq qaytarılır. Eyni qaytarma manevri təcili yardım şöbəsində müalicə zamanı da tətbiq olunur.

Vəziyyət xroniki mərhələyə keçdikdə xəstələr tez-tez diz qapağının bud sümüyünün lateral kondilinə sürüşüb ilişdiyindən şikayət edirlər. Bundan əlavə, patella yan tərəfə itələndikdə xəstə onun yerindən çıxacağından narahat olur. Bu test Fairbank-ın panika və ya narahatlıq testi adlanır (Şəkil 23). Bu test patella dislokasiyası hallarında tez-tez müsbət olur. Oturan vəziyyətdə, dizlər bükülü və ayaqlar 90 dərəcə bucaq altında aşağı sallanarkən, dislokasiya olmuş patella normal yerindən kənarda, lateral tərəfdə yerləşdiyi müşahidə olunur. Travmadan sonra patella dislokasiyasının reduksiya olunmamış forması nadir hallarda rast gəlinir. Lakin mövcud olduqda, kliniki mənzərə reduksiya olunmamış dislokasiya kimi qiymətləndirilir. Əksinə, konjenital patellar dislokasiya fərqli klinik mənzərə təqdim edir. Konjenital patellar dislokasiyada dizdə fleksiya kontrakturası var və patella ilə trohleya arasında nizamlı olmayan uyğun gəlməmə müşahidə olunur. Patella bud sümüyünün lateral kondiliyanın xaricində palpasiya olunur və onu bud sümüyünün yivinə manipulyasiya etmək mümkün deyil.

Anteroposterior və lateral rentgenlərə əlavə olaraq, patellanın vəziyyəti və sümük strukturundakı hər hansı anomaliyalar əyri və tangensial rentgenlərlə qiymətləndirilir. Ən məlumatverici görüntülər patellofemoral oynağın tangensial rentgenləri ilə əldə edilir. Təkrarlanan dislokasiya hallarında patellar bağ uzandıqca patella daha yüksək mövqedə yerləşir. Patellar patologiyası şübhələndiyi zaman aparılan diz KT müayinələrində patellanın lateral yerləşməsi və ya subluksasiyası aşkarlanır. MRT isə patellofemoral oynağın yumşaq toxuma patologiyaları barədə məlumat verir.

Qığırdaq və osteokondral zədələrin diaqnostikası üçün artroskopik texnikaların ən yaxşı üsul olduğu yaxşı təsdiqlənmişdir. Artroskopiya patologiyanın həcmini, dərinliyini və yerləşmə yerini asanlıqla müəyyən etməyə imkan verir. Osteokondral sınıq şübhələndikdə və ya təsdiqləndikdə, artroskopiya yalnız diaqnostik məqsədlər üçün deyil, həm də müalicə üçün göstərilməlidir.

Müalicə: Kəskin hallarda ilkin travmatik dislokasiyanın müalicəsi üçün qapalı reduksiya tələb olunur. Anesteziya nadir hallarda lazımdır. Diz bükülü vəziyyətdə patella onun lateral tərəfinə basmaqla reduksiya edilir. Eyni manevr əyilmiş dizə tədricən açılma edərkən patellaya lateral kondil üzərindən medial istiqamətdə basmaqla da həyata keçirilə bilər. Bundan sonra budun yuxarı hissəsindən malleollərə qədər gips qolurası tətbiq olunur. Reduksiyadan sonra diz 4–6 həftə tam açılmış vəziyyətdə immobilizasiya edilir ki, medial kapsulun sağalması asanlaşsın. Reduksiya və alçı imobilizasiyasından bir gün sonra kvadriseps əzələsinə yönəldilmiş izometrik məşqlərə başlanılır. Lakin kəskin patellar dislokasiyaların müalicəsində konservativ yanaşmada təkrarlanma faizi cərrahi müalicəyə nisbətən daha yüksəkdir. Kəskin travma nəticəsində dislokasiya ilə birlikdə osteokondral sınığın diaqnozu cərrahi müalicə göstəricisidir. Artroskopiya zamanı əvvəlcə lezyonun ölçüsü və dərinliyi dəqiq müəyyən edilir, sonra müalicə planı eyni prosedur zamanı formalaşdırılır. Osteokondral patologiyalarda oynaq səthlərinin davamlılığı müalicənin əsas məqsədidir. Əgər ayrılmış parçanın ölçüsü bərkidilməyə imkan verirsə və onun yerləşdiyi yer yükdaşıyan sahədədirsə, ayrılmış parçanın anatomik reduksiyası və sabit fiksasiyası tələb olunur. Fiksasiya proseduru parçanın vəziyyətindən asılı olaraq açıq və ya artroskopik üsulla həyata keçirilə bilər.

Subluksasiya və ya qismən dislokasiya hallarında, osteokondral sınıqları və ya patellofemoral oynağın ağır degenerativ artriti olan xəstələr istisna olmaqla, ilk növbədə konservativ müalicə tətbiq edilməlidir. Cərrahi müdaxilə xüsusilə tez-tez patellar dislokasiya, dizdə qeyri-sabitlik hissi və ya hətta kiçik bir səbəbdən sonra oynaqda proqressiv dəyişikliklərin qarşısını almaq üçün göstərilir. Konservativ müalicə təkrarlanan dislokasiyalarda uğursuz olur. Cərrahi müalicənin məqsədi kvadriseps tendonunu daha medial mövqeyə köçürməkdir. Cərrahi müalicə yanaşmaları beş qrupa bölünə bilər. Bunlara lateral retinakulumun dartılması (açıq və ya artroskopik texnikalardan istifadə etməklə), ekstensor mexanizminin proksimal hissədə normal oxuna uyğunlaşdırılması, ekstensor mexanizminin distalda normal oxuna yaxın bir vəziyyətə uyğunlaşdırılması (Roux-Goldhwait, Galeazzi, Hauser, Elmlie-Trillat metodları), ekstensor mexanizminin həm proksimal, həm də distial ucunda normal oxuna uyğunlaşdırılması və patellektomiya ilə birlikdə ekstensor mexanizminin düzəldilməsi (Hougston, West və Soto-Hall).

Patella, bədənin ən böyük sesamoid sümüyü olan arxa oynaq səthi hamar, qığırdaqla örtülmüş və oval formalıdır. Patellofemoral oynağı bud sümüyünün iki kondili arasındakı yivlə patellanının oynaq səthi arasında yerləşir; bu səth şaquli çıxıntı ilə iki fasetə bölünüb.
Patellanın lateral dislokasiyası və ya subluksasiyası inkişaf mərhələsində və yeniyetmələrdə tez-tez rast gəlinən vəziyyətdir. Adətən gənc qızlarda müşahidə olunur. Dislokasiya çox vaxt çapraz bağın qəfil xarici fırlanmasından sonra dizin uzadılması zamanı baş verir. Nəticədə patella lateral kondil üzərində yan tərəfə sürüşür. Əksinə, medial dislokasiya nadirdir.

Etiologiya:
Etiopatogenezdə patellofemoral oynağı əhatə edən uzadıc mexanizmdə, patellofemoral oynaq anomaliyalarında, dayaq əzələlərinin, tendonların və ligamentlərin patologiyalarında, eləcə də diz mexanizmində pozğunluqlar iştirak edir. Bu patologiyalar təbiətcə proqressivdir. Patellofemoral oynaqdakı proqressiv patologiyalar kvadrisepsin geri çəkilməsində pozğunluqlara, osteoxondral sərbəst cisimlərə, patellar xondromalaziyaya və menisk yırtıqları və degenerasiyasına səbəb ola bilər.

Patellofemoral oynağı əhatə edən uzadıc mexanizmin pozğunluqları:

  • Patellofemoral oynaq qüsurları
  • Dəstəkləyici əzələlərin, tendonların, ligamentlərin və retinakulumun patologiyaları
  • Diz oynağının pozğunluqları
  • Travma nəticəsində ikincili yaranan əlavə patologiyalar,
  • Bu, ümumi oynaq sərbəstliyinin bir hissəsi kimi inkişaf edir.

Patellar dislokasiyalar və ya subluksasiyalar aşağıdakı alt kateqoriyalara bölünə bilər:

  • Travmatik (kəskin) patellar dislokasiya
  • Xroniki patellar subluksasiyalar (lateral kompressiya sindromu)
  • Azalmayan köhnə patella dislokasiyası
  • Təkrarlanan və ya İdiopatik Patella Dislokasiyası
  • Doğuşdan (daimi və ya təkrarlanan) patella dislokasiyası

Akut patellar dislokasiya

Akut hallarda xəstə çox vaxt dizində nəyinsə sürüşdüyünü və oynaqda boşluq hiss etdiyini düşünür. Akut və yeni baş vermiş hallarda dizdə hemartroz inkişaf edir. Patellanın medial kənarında və lateral kondildə ağrı hiss olunur. Deformasiya çox nəzərə çarpır və patellanın sümük çıxıntısı dizə lateral tərəfdə yerləşir. Patella arxaya basıldıqda ağrı artır. Bu dislokasiyalarda lateral femoral kondilin və ya medial patellar fasetin sınığı ola bilər.

Müayinə zamanı patellanın dislokasiyasının öz-özünə düzəlməsi müşahidə oluna bilər.

Rentgen diaqnostikada kömək edir. Anteroposterior və lateral rentgenlərə əlavə olaraq, əyri və tangensial görüntülər patellanın vəziyyəti və sümük strukturundakı hər hansı qüsurlar barədə məlumat verir.

Konservativ müalicə: Akut hallarda qapalı reduksiya aparılır. Anesteziya nadir hallarda tələb olunur. Dizi tədricən açarkən patella femurun lateral kondili üzərindən medial istiqamətdə basmaqla yerləşdirilir. Ayaq budun yuxarı hissəsindən malleollaradək immobilizasiya edilir. Immobilizasiya müddəti 6–8 həftədir.

Cərrahi müalicə: Cərrahi müalicənin məqsədi kvadriseps tendonunu medial mövqeyə qaytarmaqdır. Zədələnmə yerindən çıxmış osteokondral sınıqla müşayiət olunarsa, cərrahi müalicə tələb olunur. Osteokondral sınıqlar intraartikulyar sınıqlar olduğundan anatomik reduksiya zəruridir. Sabitləşdirmə üçün vintlər və ya digər daxili fiksasiya cihazlarından istifadə olunur. Akut yırtıqlarda medial retinakulyar strukturların bərpası, patelladan və ya lateral kondildən ayrılmış osteokondral sınıqların kəsilib çıxarılması və ya böyük bir parçanın ilkin yerinə qaytarılması kimi erkən cərrahi müdaxilə daha uğurlu nəticələr əldə etməyə imkan verir.

Patellanın vərdişli və təkrarlanan yerindən çıxması

Tibbi anamnez diaqnostika üçün vacibdir. Ağrı xroniki və fasiləlidir. Dizdəki sabitsizlik, boşluq və qırıldama səsi xüsusilə qaçış, dırmanış və qəfil hərəkətlər tələb edən idman növləri zamanı daha da güclənir.

Müayinə zamanı dizdə şişkinlik aşkar edilərsə, aspirasiyadan sonra patella altında və medial retinakulumda ağrı hiss olunur. Fiziki müayinə tapıntıları və zədələnmə mexanizmi xəstəliklərini göstərə bilsə də, patologiyanın həcmini müəyyən etmək üçün əlavə müayinələr tələb olunur. Beləliklə, dəqiq diaqnoz ənənəvi rentgen, MRT və artroskopik tapıntılara əsasən qoyulur. Radioloji tapıntılar arasında xüsusilə əyri rentgen şəkilləri patellanın vəziyyəti barədə məlumat verir. BBT və MRT əlaqəli lezyonların ölçülərini göstərməkdə faydalıdır.

Cərrahi müalicədən əvvəl diz ətrafındakı əzələlər konservativ üsullarla gücləndirilir.

Əgər xəstə tez-tez patella dislokasiyaları yaşayırsa, xəstə özünü etibarsız hiss etdiyi, kiçik səbəblərdən belə patella dislokasiya riski olduğu və ya tez-tez dislokasiyalar nəticəsində oynaq ciddi zədələndiyi hallarda cərrahi müalicə tələb olunur.

Cərrahi müalicənin məqsədi kvadrisepsin uzadıcı budaqının medial istiqamətə qaytarılmasını təmin etməkdir. Müalicənin digər məqsədi oynağın anatomik bütövlüyünü bərpa etməkdir. Bu səbəbdən konservativ yanaşmanın öz məhdudiyyətləri ola bilər. Cərrahi müalicə artroskopik tapıntılara əsaslanaraq və artroskopik texnikalardan istifadə etməklə həyata keçirilir.

Doğuş dislokasiyaları

Doğuşdan gələn patella dislokasiyasını uşaq dizini bükülü saxlamağa başlayana və ayağını hərəkət etdirmək istəmədiyini göstərənə qədər tanımaq çətindir. Diaqnostikada rentgen şüaları dəyərsizdir, çünki ossifikasiya iki yaşdan əvvəl baş vermir. Lakin bu, tez-tez genu valgum deformitəsi ilə müşayiət olunur və alt ayaq buda nisbətən xarici rotasiya vəziyyətində olur. Müalicənin erkən mərhələlərində genu valgum deformitəsi düzəldilməlidir. Körpəlik dövründə bu, bir sıra manipulyasiyalar və alçı sarğıları vasitəsilə kifayət qədər düzəldilə bilər, lakin daha böyük uşaqlarda tibia sümüyünü daxilə fırlatmaq üçün suprakondilyar nahiyənin osteotomiyası tələb olunur.

Azalmamış köhnə patella dislokasiyası:

Travmadan sonra düzəlməmiş patellar dislokasiya nadirdir. Bu, konjenital patellar dislokasiyadan fərqlənir. Konjenital patellar dislokasiyada dizdə fleksiya kontrakturası və patella ilə trohleya arasında uyğunluq pozğunluğu mövcuddur.

Cərrahi Müalicə:
Təkrarlanan patellar subluksasiyalar və dislokasiyalar üçün geniş çeşiddə cərrahi müalicə variantları mövcuddur. Bu kontekstdə bu prosedurların məqsədləri beş kateqoriyaya bölünə bilər.

Müvafiq olaraq:

  • Sərt lateral retinakulumun sərbəstləşdirilməsi (prosedurlar açıq və ya artroskopik üsulla icra olunur)
  • Proksimal bölgədə uzadıcının mexanizminin yenidən hizalanması (Insall və Madigan texnikaları),
  • Ekstensor mexanizminin distal hissədə normal vəziyyətinə bərpası (yenidən tənzimləmə) (Roux-Goldhwait, Galeazzi, Hauser, Elmlie-Trillat üsulları),
  • Ekstensör mexanizminin proksimal və distial uclarda normal vəziyyətinə qaytarılmaqla yenidən hizalanması,
  • Bu, uzadıcı mexanizmin (Hogston, West və Soto-Hall) düzləşdirilməsi ilə birlikdə patellektomiya kimi qiymətləndirilə bilər.

Son illərdə cəmiyyətimizdəki sosial mənzərənin dəyişməsi, gənc əhalinin artması və ən son olaraq idmanın geniş kütlələr tərəfindən qəbul edilməsi ilə əlaqəli xəsarətlərin sayı artıb. Diz oynağı xəsarətlərdən ən çox təsirlənən oynaqdır. Bunun səbəbi odur ki, diz bədənin ən böyük oynağıdır və unikal hərəkət diapazonuna malikdir.

Diz oynağında birləşmə zədələrinin yüksək tezliyinin başqa bir səbəbi oynağı təşkil edən sümüklər arasındakı münasibətdir. Anatomik quruluş daxilində oynağı təşkil edən sümüklər arasında anatomik uyğunluq yoxdur. Bu anatomik uyğunluq çatışmazlığına baxmayaraq, oynağın sabitliyi funksional uyğunluqla təmin olunur. Funksional uyğunluq diz oynağının aktiv və passiv sabitləşdirici strukturları arasındakı qarşılıqlı təsir nəticəsində əldə edilir.

Diz üçün aktiv və ya dinamik sabitləşmə ətrafındakı əzələ-tendon strukturları vasitəsilə təmin olunur. Diz ətrafındakı əzələ-tendon strukturları ön tərəfdə güclü kvadrisepslərdən, arxa tərəfdə isə hamstring qrupu, gastroknemius və popliteus əzələlərindən ibarətdir.

Oynağı əmələ gətirən sümüklərin geometriyası, ligamentlər və meniskilərlə birlikdə statik və ya passiv stabilizatorlar kimi fəaliyyət göstərir. Passiv stabilizatorların təsnifatı onların anatomik xüsusiyyətlərinə, yüklənmə zamanı mövqelərinə və funksional strukturlarına əsaslanır;

Ossöz strukturları;

  • Otopanın distal ucundakı kondillər,
  • Tibianin proksimalındakı plato,
  • O, patelladan ibarətdir. (ŞƏKİL)

Oynaq daxilindəki sabitləşdiricilər;

  • Ön çapraz bağ (ACL)
  • Arxa çarpaz bağ (PCL)
  • Media menisk (MM)
  • Yan menisk (LM)

Oynaqdankənar sabitləşdiricilər iki növə bölünür: medial və lateral;
Medial oynaqdankənar sabitləşdiricilər;

  • Media kollateral bağ (MCL)
  • Arxa əyri bağ (POL)
  • Semimembranosus əzələsi (SM)
  • Pes anserinus tendonları (PA)

Yanal oynaqüstü stabilizatorlar;

  • Yan kollateral bağ (LCL)
  • Popliteus əzələsi (POP)
  • Biceps femoris əzələsi (BF)
  • O, iliotibial zolağından (ITB) ibarətdir.

Diz xəsarətlərini diaqnoz etmək və yaranan patologiyanın dərəcəsini anlamaq üçün ilk növbədə zədələnmiş anatomik strukturları müəyyən etmək lazımdır. Bu məqsədlə diaqnostika prosesi əsasən klinik müşahidə, spesifik testlər, radiodiagnostik üsullar və artroskopiyanı əhatə edir. Yalnız bu yolla etibarlı diaqnoz qoymaq mümkündür.

Travmatik diz pozğunluqlarının kliniki diaqnostikası

I – Tibbi Tarix

II – Ümumi kliniki yanaşma:

  • müayinə
  • palpasiya
  • auskultasiya
  • funksional müayinə (hərəkət diapazonu)
  • damar müayinəsi
  • nevroloji müayinə

III – Xüsusi klinik testlər:

  • sabitlik testləri və ya birgə yoxlamalar
  • Menisk testləri
  • Patella vəziyyətlərinin diaqnostikası üçün istifadə olunan testlər

Tibbi tarixçə

Oynaq daxilində və oynaq xaricindəki diz xəsarətlərinin diaqnostikası ətraflı klinik müayinə və hədəfli tibbi anamnezlə başlayır. Tibbi anamnez bir çox diz xəsarəti üçün vacib ipucları verə bilər.

Bu kontekstdə yaralanma mexanizminin birbaşa və ya dolayı, yaralanmanın isə açıq və ya qapalı olub-olmadığını araşdırmaq faydalıdır.

Simptomların müddəti barədə məlumat tibbi anamnezdən də əldə edilə bilər. Məsələn, diz şişkinliyinin müddəti differensial diaqnostika üçün ipucları verir. Əgər şişkinlik xəsarətdən sonra 6–12 saat ərzində inkişaf edərsə, bu hemarthrozisə işarə edir; əgər şişkinlik dizdə 24–48 saat sonra yaranarsa, bu hidrarthrozisə işarə edir.

Müayinə

Müayinə zamanı hər iki aşağı ətraf açıq olmalıdır. Yalnız bu yolla hər iki ayaq birbaşa vizual baxışla müqayisə edilə bilər. Müayinə zamanı əldə olunan əsas tapıntılar aşağıdakı kimi siyahıya alınır.

a) Açıq yaralar;
Açıq yaralar sadə dəri cırılmasından ağır açıq sınıqlara qədər dəyişir. Bud sümüyü (femur), baldır sümüyü (tibia) və diz qapağının (patella) açıq sınıqları və yerindən oynama hallarında vizual müayinə ən vacib və həyati əhəmiyyətli tapıntıdır. Belə bir tapıntı müalicə yanaşmasının istiqamətini dəyişdirir. Belə ağır patologiyalarda yanaşma yalnız dizlə məhdudlaşmır; ürək-damar və ağciyər idarəçiliyinə, əlaqəli vəziyyətlərin araşdırılmasına və açıq sınıqların və ya dislokasiyaların müalicəsinə üstünlük verilir.

b) Şişkinlik;

Diz oynağının şişməsi adətən kəskin travmadan sonra inkişaf edir və vizual müayinədə görünür. Şişmənin mövcudluğu və yerləşmə yeri vizual müayinədə müşahidə oluna bilsə də, diferensial diaqnoz palpasyonla müəyyən edilir.

c) Əzələ atrofiyası;

Müayinə zamanı diz ətrafındakı əzələ atrofiyası ən asan müşahidə olunan və tipik tapıntıdır. Diz oynağı patologiyalarında ən çox rast gəlinən müşayiətedici tapıntı kvadriseps əzələsinin atrofiyasıdır. (ŞƏKİL) Kvadriseps atrofiyası diz oynağı zədələnmələri ilə əlaqəli ən klassik tapıntı hesab olunur. Bu müayinə zamanı müşahidə olunan tapıntı budun müqayisəli ölçmələri ilə təsdiqlənir.

d) Dəri dəyişiklikləri;

Dəri və dərialtı toxumada dəyişikliklərin yerləşməsi lezyonların miqyasına dair məlumat verir.

f) Üzvün oxu;

Müayinə zamanı ətrafın varus, valqus və ya rekürvatum vəziyyətdə olub-olmamasını müşahidə etmək patologiya ilə əlaqəli tapıntılar haqqında məlumat verir.

Palpasiya

Palpasiya diz oynağında intra-artikulyar və ekstra-artikulyar şişkinliyi ayırd etmək və ağrılı nöqtələri dəqiq lokalizasiya etmək üçün istifadə olunur.

Diz şişməsi və ya oynaq daxilində maye varlığı klassik “patellar tap” müayinəsi ilə müəyyən edilir. (ŞƏKİL) Oynaq daxilində yığılan maye sinovial maye xüsusiyyətlərinə malik ola bilər, yaxud transudat, eksudat və ya hematom şəklində ola bilər.

Hassasiyetin lokalizasyonun bulunması palpasyonun temel öğesidir. Hassasiyetin varlığı diğer spesifik klinik muayeneyle birlikte tanıya yaklaşıldığında önemli yol göstericidir. Ayrıca ısı değişikleri ve skatrislerin özellikleri palpasyonla tespit edilir.

Böyrək içi klikləməyə səbəb olan fenomenlər

Auskultasiya diz oynağı haqqında məhdud məlumat verir. Lakin fiziki müayinə zamanı eşidilən krepitus adətən oynaq degenerasiyasını göstərir. Xüsusilə bu, patellofemoral degenerativ dəyişikliklərin klassik əlamətidir. Bununla belə, oynaq daxilindəki sərbəst bədənlər və menisk zədələnmələri də intra-artikulyar krepitus yarada bilər.

Funksional müayinə

Hərəkət diapazonu;

Diz oynağının neytral vəziyyəti adətən 0 dərəcədir. Diz uzadılması 5–10 dərəcə bucaqlarda həyata keçirilir. Ayaqdiz uzanmış vəziyyətdə sümük strukturlarının yerləşməsi və yumşaq toxumalarla bağların gərginliyi fırlanmanın qarşısını alır. 90 dərəcə bükülü vəziyyətdə passiv fırlanma 25–30 dərəcə mümkündür. Ayaqdiz bükülməsi 135–140 dərəcədir.

Nevroloji müayinə;

Adelenin güc testi:

Diz oynağının əsas açıcı əzələsi olan kvadriseps əzələsi femoral sinir (L2, L3, L4) tərəfindən innervasiya olunur. Diz oynağının əsas bükücü əzələləri semitendinosus, semimembranosus və biceps femoris əzələləridir. Bu hamstring əzələləri L5 və S1 sinirləri tərəfindən innervasiya olunur.

Hissiyyat müayinəsi;

Hissiyyat müayinəsində diz nahiyəsindəki hissiyyat dermatomları qiymətləndirilir. Diz və alt ayağın medial hissəsi L4 dermatomu tərəfindən innervasiya olunur. Diz oynağından proksimalda budun ön səthi L3 dermatomu ilə uyğun gəlir və femoral sinir tərəfindən innervasiya olunur. Diz və ayağın alt hissəsinin lateral səthi L5 dermatomu tərəfindən innervasiya olunur, budun arxa səthi və popliteal bölgə isə S2 dermatomu ilə uyğun gəlir. (ŞƏKİL)

Reflekslərin yoxlanılması;

Patellar refleks L2, L3 və L4 səviyyələrində yaranır. Əvvəlcə patellar tendon palpasiya yolu ilə tapılır və refleks çəkici diz oynağı səviyyəsində tendonun üzərinə vurulur. Adətən bu, dizin qəfil uzanmasına səbəb olur. Bu stimulusa həddindən artıq reaksiya motor zədələnmələrlə əlaqəli vəziyyətlərdə müşahidə olunur.

Diz oynağının aspirasiyası

Oynaq daxilində maye yığılması hallarında aspirasiya yalnız diaqnostik deyil, həm də terapevtik məqsəd daşıyır. Bu prosedur təzyiqlə əlaqəli ağrını azaldır. Lakin aspirasiya oynaq daxilindəki mühiti xarici mühitlə təmasda qoyur. Buna görə də bu prosedur xəstənin çarpayısının yanında və ya təcili yardım şöbəsində deyil, tam steril şəraitdə aparılmalıdır.

Əldə olunan aspiratın tərkibi dəqiq diaqnozu müəyyən edir. Buna əsasən, tapıntılara görə patologiyalar aşağıdakı kimi sıralana bilər:

Punkturun məzmunu

  • Qanlı
  • Qanlı, yağ damcıları ilə
  • Seröz (şəffaf)
  • Muko-irinli
  • Fibrinli
  • Kirli və tünd sarı
  • Qəhvəyi

Mümkün patologiyalar

  • ACL yırtığı, patellanın dislokasiyası, periferik menisk yırtığı
  • Patella sınığı, osteokondral sınıq, patellanın qabarıqlığının avulsiya sınığı, patella dislokasiyası
  • Menisk zədəsi, qığırdaq zədəsi, xroniki bağ zədəsi
  • İnfeksiyanın başlanğıcı, revmatik xəstəlikləri olan xəstələr
  • Revmatik xəstəlik
  • İnfeksiya
  • Bu tabesə bağlı artropatiyadır.

Diz nahiyəsinin xəsarətləri açıq və ya qapalı ola bilər. Bu xəsarətlər adətən birbaşa travma nəticəsində yaranır. Kontuziyalarla əlaqəli dəri və dərialtı toxumalarda baş verən dəyişikliklər kifayət qədər asanlıqla tanınır. Patologiyanın həcmi təsir qüvvəsindən və zərbənin yerindən asılı olaraq dəyişə bilər. Ayaqdiz nahiyəsinin qapalı xəsarətləri sadə kontuziyadan oynağın bağ aparatını əhatə edən mürəkkəb zədələnmələrə qədər dəyişə bilər. Zərbə və kontuziyaya məruz qalan ayaqdizlərdə travmatik sadə seroz hidrartrroz tez-tez inkişaf edir. Ayaqdizdə qan yığılması və ya sinovial mayenin artması kliniki olaraq patellar şok əlaməti ilə müəyyən edilir. Hemartroz zamanı dəri temperaturu artdığı kimi, intraartikulyar zədənin şiddətindən asılı olaraq ağrı da müşahidə olunur. Bundan əlavə, diaqnostikada əsas məqam odur ki, intraartikulyar qanaxmanı göstərən hemartroz zədələnmədən sonra qısa müddətdə, 6–12 saat ərzində inkişaf edir. Lakin hidrartrroz reaktiv olaraq 24–48 saat ərzində özünü göstərir. Hemartroz intraartikulyar patologiyaların ən tipik tapıntılarından biridir və sümük patologiyasını və ya ligament yırtılmasını göstərməlidir (Cədvəl 1).

Tedavi : Basit bir yaralanma varsa, dizinin travmatik etkiyi en aza indirgemek üçün ayaq bir yastık veya atel üzərində yüksəkte tutulup dinlendirilmeye alınır. Bu süre içerisinde her iki saatte onbeş veya yirmi dakikalık soyuq uygulamalar yapılır. Yine diz bölgəsinə sadə bir elastik bandaj ilə kompressiya tətbiq edərək həddindən artıq şişliklərdən qorunmağa çalışılır. Analjezik və antienflamatuvar dərmanlarla simptomatik müalicə fayda verən tətbiqlərdir. Ayrıca bu istirahat müddəti daxilində izometrik kuadriseps kası məşqlərinə başlanılır. İzometrik dərhal hərəkət tətbiqlərinin diz ətrafındakı kas atrofilərindən qaçınmaq üçün uygulamaya konulması lazımdır. İstirahət müddəti yaralanmanın şiddəti ilə doğru orantılı olaraq dəyişə bilər. Basit bir kontüzyonda istirahət müddəti simptomların azalması üçün 1015 günə qədər uzatılabilinir. Bu proses daxilində patoloji ağırsa diz üzərinə yüklenmeler yasaklanır. Basit seröz hidrartrozların hafif derecelerinde kendiliğinden geriləmə ehtimalı vardır. İntraartiküler maye toplanmalarında, ponksiyonun ayırıcı tanıdakı faydalarının yanı sıra, müalicə edici məqsədi də vardır. Bu şəkildə əsas ağrısı ortadan qaldırılır. Lakin ponksiyon, intraartiküler mühitin dışarıyla temasıdır. Bir xəstə yatağında ya da acil odasında tamamilə steril şərtlərdə edilməsi lazımdır. Bazen de ponksiyona baxmayaraq yinelenmeler (rezidivler) ola biler. Bunun üçün çarpma və kontüzyonlara bağlı olan hidraartrozlarda, dizə ponksiyon yapıldıktan sonra pamuk və elastik sargılarla sıxılma bandajı tətbiq olunur. Ponksiyonun elde edilən məzmun ayırıcı tanıya köməkçi olur. Buna görə patolojiler və bulguları sıralanmışdır.

Klem mayesinin tərkibi

  • Qanlı
  • Qanlı, yağ damcıları ilə
  • Seröz (şəffaf)
  • Muko-irinli
  • Fibrinli
  • Kirli və tünd sarı
  • Qəhvəyi

Mümkün patologiyalar

  • ACL yırtığı, patellanın dislokasiyası, periferik menisk yırtığı
  • Patellar sınığı, osteokondral sınıq, patellar eminensiyanın avulsiya sınığı, patellar dislokasiya
  • Menisk zədəsi, qığırdaq zədəsi, xroniki bağ zədəsi
  • İnfeksiyanın başlanğıcı, revmatik xəstəliklər
  • Revmatik xəstəliklər
  • İnfeksiya
  • Tabes artropatiyası

Stresslə əlaqəli və ya təkrarlanan travma tez-tez diz ətrafında tendinit üçün zəmin yaradır. Bundan əlavə, onlar birbaşa zərbə və ya dolayı yüklənmə nəticəsində tendonların birləşmə nöqtələrində periostiumun qıcıqlanması səbəbindən travmatik periostitə səbəb ola bilərlər. Pes anserinus, semimembranosus və biceps femoris tendonlarına təsir edən birbaşa zərbələr və ya təkrarlanan zədələnmələr ağrılı funksional pozulma şəklində özünü göstərir. Ən çox rast gəlinən forma patellar tendonitdir, bu, patellar tendonun birləşmə nöqtələrində inkişaf edir. Bu vəziyyət ən çox dolayı mexanizm nəticəsində patellar bağının birləşmə yerində və ya patellada dördayaqlı əzələnin birləşmə bölgəsində yaranır. Digər tərəfdən, iliotibial tendonit uzun məsafə qaçışçıları və velosipedçilərdə iliotibial zolağın iltihabı nəticəsində inkişaf edir.

Klinikada lokalizasiya olunmuş, ağrılı şişkinlik var. Palpasiya zamanı tendon nahiyəsində ağrı hiss olunur. Müalicə istirahət, yerli iltihabəleyhinə məlhəmlərin və soyuq kompresslərin tətbiqi, eləcə də sistemli ağrıkəsicilər və iltihabəleyhinə dərmanlardan ibarətdir. Bu müalicənin məqsədi simptomları yüngülləşdirməkdir. Bu prosesdə zədələnmiş tendon üzərinə düşən yükü azaltmaq vacibdir.

Davamlı simptomlar halında hidrokortizon yerli anestetiklə qarışdırılaraq təsirlənmiş sahəyə bir dəfə inyeksiya edilə bilər.

Travmatik bursit:

Bədənin digər hissələrində olduğu kimi, diz ətrafındakı bursaların funksiyası səthlər arasındakı sürtünməni azaltmaqdır. Bu bölgədə bir çox bursa qeydə alınmışdır, lakin ən vacibləri suprapatellar, popliteal, prepatellar, infrapatellar və pes anserinus bursalarıdır (Şəkil 5). Bursa strukturları təkrarlanan zədələnmələrdən sonra simptom verə bilər. Yüzeyel bursalar, məsələn prepatellar və infrapatellar bursalar tez-tez travmaya məruz qalır. Bunun tipik nümunəsi bursalarda təkrarlanan travma nəticəsində yaranan iltihabdır, məsələn uzun müddət diz üstə durmağı tələb edən peşə fəaliyyətlərində.

Klinikada bursa nahiyəsində toxunduqda ağrı və ağrılı şişkinlik müşahidə olunur. Travmatik kəskin bursitin digər klinik əlamətlərinə dəri rənginin dəyişməsi və diz funksiyasının məhdudlaşması daxildir. Diaqnoz klinik olaraq asanlıqla qoyula bilər. Lakin lazım gəldikdə, diz nahiyəsindəki şişlərdən fərqləndirmək üçün qabaqcıl radioloji diaqnostika üsullarından istifadə olunmalıdır.

Travmatik burzit müalicəsində kəskin simptomlar keçənədək diz istirahət etdirilir. Yerli və sistemik ağrıkəsici və iltihabəleyhinə dərmanlar soyuq terapiya ilə birlikdə istifadə olunur. Gərgin ödem hallarında aspirasiya steril şəraitdə aparılır. Aspirasiya, kompress sarğısı və istirahət bərpanı sürətləndirir. Daha çox şişkinliyin qarşısını almaq üçün buz tətbiq oluna bilər. Şişkinlik aradan qalxdıqca simptomlar tədricən azalır. Davamlı və yaxşılaşmayan hallarda bursektomiya — bursa kisəsinin tam çıxarılması — göstərilir.

Diz bağlarının əsas funksiyası femur ilə tibia arasında hərəkəti məhdudlaşdırmaqdır. Ətrafındakı kapsul və bağlar dizin sabitləşdirici və ya dayaq strukturlarını təşkil edir. Cərrahi anatomik xüsusiyyətləri, yüklənmə zamanı mövqeləri və funksional quruluşları nəzərə alınaraq, dizin sabitləşdirici strukturları dörd hissəli kompleks kimi qəbul edilir. Bu gün diz xəsarətlərinin diaqnostik yanaşmasını tətbiq etmək üçün bu anatomik strukturları bu cür başa düşmək faydalıdır.

Təsnifatlara görə, oynaq daxilindəki sabitləşdiricilər;

Ön çarpaz bağ: ACL
Arxa çarpaz bağ: PCL
Medial menisk: MM
Tərəfi menisk: LM

Osteoartikulyar stabilizatorlar:

Medial kvadrangel
—————-
Medial kollateral ligament:
Arxa əyri ligament:
Semimembranosus əzələsi
Pes anserinus MCL
Tərəfi kvadrangel
—————-
Tibial kollateral ligament:
Popliteus əzələsi
Biceps əzələsi
İliotibial zolaq LCL
Oynaqdaxili sabitləşdiricilərə ön və arxa çarpaz bağlar, eləcə də medial və lateral menisklər daxildir.

Ön çapraz bağ yetkinlərdə təxminən 4 sm uzunluğunda və 1 sm enində bir oynaq içi strukturdur. Ön çapraz bağ interkondilyar təpədən başlayır və lateral kondilin medial səthinə birləşir. Tibial platoonun arxa hissəsindən başlayıb bud sümüyünün kondilinin medial səthinə birləşən bağ arxa çarpaz bağ adlanır. Bu bağlardan hər hansı birinin itməsi tibia ilə bud sümüyü arasında könüllü olmayan anteroposterior sürüşməyə səbəb olur.

Medial dörddəbirin yuxarısında yerləşən və dizə daxili dəstək verən əsas struktur medial kollateral bağdır. Uzunluğu 10 sm, eni 1,5 sm olan bu bağ kondillərdən tibia ön səthinə qədər uzanır. Bu struktur valgus və fırlanma qüvvələrinə qarşı əsas sabitləşdirici rolunu oynayır.

Tərəfi kollateral bağ yan sabitləşdirici dördküncün əsas komponentidir. Bu bağ yan bud epikondilindən başlayıb fibulyar bağa birləşir və medial analoquna nisbətən nazik quruluşa malikdir.

Yaralanma mexanizmi:

Diz hərəkət diapazonu daxilində yuxarıda təsvir olunan anatomik strukturlar xüsusilə uzanma və neytral vəziyyətdə gərgin olur. Diz oynağının bağları idman fəaliyyəti zamanı ümumiyyətlə fizioloji hədlərini aşan yüklərə məruz qalır. Bunun səbəbi oynağın fırlanma qabiliyyətinə həddindən artıq gərginlik düşməsi dizdə zədələnmə mexanizmlərinin əsas mərkəzini təşkil etməsidir.

Diz xəsarətinin mexanizmləri aşağıdakılar kimi sadalana bilər.

  • Hiper ekstansiyon
  • Hiperefleksiya
  • Məcburi daxili fırlanma
  • Zorlayıcı dışa rotasyon
  • Varus əyriliyi
  • Valgus gərginliyi
  • Fleksiyon, valgus, dış rotasyon
  • Əyilmə, varus, daxili fırlanma
  • Ön panelin travması

Fizioloji yüklənmə nümunələri arasında əyilmə-valgus-xarici fırlanma və əyilmə-varus-daxili fırlanma gərginlikləri zədələnmələrin ən çox rast gəlinən səbəbləridir. Əyilmə, valgus və xarici fırlanmanı əhatə edən gərginliklər əsasən medial anatomik strukturlara, daha sonra ön çarpaz bağa və medial meniskə zərər vurur. Əyilmə-varus-daxili fırlanma stressi lateral kollateral bağa və lateral tərəfdəki strukturlara zədələnmə riski daşıyır.

Etiopatogenezi:

Travmatik lezyonlar təcrid olunmuş şəkildə yarana bilər, ya da bir-birinin kombinasiyası və ya davamı kimi müşahidə oluna bilər.

Burxulma isə bir sümüyü digərinə birləşdirən bağların zədələnməsidir.

Əlaqələndirici toxumanın lezyonları üç qrupa təsnif edilir.

1-ci dərəcəli ligament zədələnmələri: ligament liflərinin az hissəsində və ya mikroskopik səviyyədə cırılma var. Ligamentin bütövlüyü pozulmur. Bu nahiyədə yerli həssaslıq, minimal qanama və şişkinlik mövcuddur. Lakin qeyri-sabitlik yoxdur.

2-ci dərəcəli ligament zədələnmələri: ligamentin çoxsaylı liflərində və ya mikroskopik səviyyədə yırtıqlar yaranır. Ocaqda iltihabi reaksiya güclənir və ağrı hissi inkişaf edir. Simptomlar daha nəzərəçarpandır. Yaranan funksional pozulmaya baxmayaraq, instabilitet yoxdur, lakin ona meyllilik mövcuddur.

3-cü dərəcəli ligament zədələnmələri; ligamentin bütövlüyü tamamilə pozulub. Simptomlar, funksional pozulma və instabilitet nəzərə çarpır. Bu zədələnmələr qrupundakı instabilitet stress testlərindən istifadə edərək alt qruplara bölməklə qiymətləndirilir. Boşalmanın klinik tərifi klinik stabillik testləri ilə müəyyən edilir.

Sabitliksizliyin klinik qiymətləndirilməsi:

Yüngül: 1-dən çox oynaqda oynaq boşalığının 3–5 mm daralması və ya ayrılması
Orta dərəcəli: 2-dən çox oynaqda oynaq boşalığının 5–10 mm daralması və ya ayrılması
Aydın: 3-dən çox oynaqda oynaq boşalığının <10 >mm daralması və ya ayrılması

Diaqnoz:

Nəticələr:

Kəskin xəsarətdən sonra diz nahiyəsində ağrıya həssaslıq və həssaslıq xəsarətin yerləşmə yeri və hər hansı əlaqəli vəziyyətlər barədə ilkin məlumatları təqdim edir.

Xaç bağ zədələnmələrində əsas tapıntı hemartrozdur. Hemartrozun inkişaf etməsi üçün keçən vaxt diaqnoz üçün ipucları verir. Birinci 6–12 saat ərzində inkişaf edən və baş verdiyi anda davamlı fəaliyyəti mümkünsüz edən oynaq şişməsi hemarthrozisə işarə edir. Etiopatogenez tədqiqatlarında hemarthrozisin 70–75% hallarda ön çapraz bağ yırtıqlarından, 5% hallarda isə arxa çapraz bağ yırtıqlarından qaynaqlandığı göstərilib. Hemortrroz əsasən çapraz bağın yırtılmasını göstərsə də, osteokondral sınıqlar, meniskusun qanla təchiz olunmuş bölgəsindəki yırtıqlar və oynaq kapsulunun dərin qatlarındakı yırtıqlar da nəzərdən qaçırılmamalıdır.

Xroniki diz instabilliyi olan xəstələr diz üzərində aktiv nəzarət apara bilmirlər. Bu kontekstdə ayağın yerə sabitləşdirilməsi zəifləyir və instabilliyin təsiri ilə dizin fırlanma mərkəzinin dəyişməsi səbəbindən dizdə fırlanma hərəkətləri yerinə yetirmək mümkün olmur. Bu tapıntılar xəstənin qəfil dayanmasını əngəlləyir.

Yaralanmadan sonra müşahidə olunan tapıntılar müəyyən edildikdən sonra patologiyanın dərəcəsini qiymətləndirmək üçün sabitlik testlərinin nəticələri tələb olunur.

Kəskin hallarda, diz 30 dərəcə bükülü vəziyyətdə aparılan Lacmann testi ön çapraz bağın sabitliyini qiymətləndirmək üçün ən etibarlı testdir. Ön çapraz bağın yırtılmasını qiymətləndirmək üçün aparılan ikinci test 90 dərəcə bükülü vəziyyətdə keçirilən anterior drawer testidir. Hər iki testin müsbət nəticəsi ön çapraz bağın yırtılma diaqnozu üçün kifayət qədər dəlildir.

90 dərəcə bucaq altında aparılan testdə əgər yük arxa tərəfdən tətbiq olunarsa, bu “posterior drawer” testi adlanır və arxa çapraz bağın qiymətləndirilməsi üçün həyata keçirilir. Arxa çapraz bağın yırtılma hallarında diz 90 dərəcə büküldükdə qarşı dizə nisbətən arxaya doğru sürüşür və müayinə zamanı bu tapıntının müşahidə olunması klinik diaqnostikada əsas göstəricidir.

Bu gün ön çapraz bağın yırtılmasını diaqnoz etmək üçün ən etibarlı üsul dinamik ön subluksasiya testinin tətbiqidir. Pivot-shift testi kimi tanınan bu müayinədən daha dəqiq nəticələr əldə etmək üçün onu anesteziya altında aparmaq ideal hesab olunur. Testin həm pivot-shift, həm də tərs pivot-shift formalarının tətbiqi bizə həm çapraz bağı, həm də ona bağlı digər patologiyaları diaqnoz etməyə imkan verir.

Medial və lateral sabitləşdirici strukturları qiymətləndirmək üçün aparılan testlər valqus stress və varus stress testləridir. Valqus stress testi valqus yüklənməyə qarşı əsas sabitləşdirici olan medial kollateral bağını qiymətləndirir. Bu test 20 dərəcə əyilmə bucağında aparılır. Varus stress testi də eyni əyilmə bucağında, yükləmə xaricə doğru istiqamətləndirilməklə həyata keçirilir. Bu müayinə həmçinin lateral kollateral bağın sağlam olub-olmadığını müəyyən edir.

Klinik qiymətləndirmədən sonra radiodiagnostik müayinələr tələb olunur. Bu kontekstdə, bütün travmatik diz patologiyalarında olduğu kimi, anteroposterior, lateral və əyri radioloqlar aparılır. Bu, ligament patologiyalarının sümük sınıqları ilə müşayiət olunub-olunmadığını müəyyən etməyə imkan verir. Yumşaq toxuma patologiyalarında MRT-nin diaqnostik üstünlüyü yaxşı təsdiqlənmişdir. MRT differensial diaqnostikada, patologiyanın həcmini müəyyən etməkdə və əlaqəli lezyonları aşkar etməkdə xüsusilə faydalıdır. Beləliklə, bağ patologiyalarının güclü klinik tapıntıları dəstəklənə bilər.

Diz yumşaq toxuma patologiyalarının diaqnostikası ənənəvi üsullarla aparılır. Qəti diaqnoz xəstənin anamnezi, klinik tapıntılar və sabitlik testləri, radioloji nəticələr və nəhayət artroskopiya əsasında qoyulur. Artroskopiya diaqnozu qeyri-müəyyən olan hallarda diz bağ patologiyalarının diaqnostikasında xüsusilə faydalıdır.

Müalicə:

Travmatik diz vəziyyətlərinin müalicəsində ilk addım ayağı istirahət etdirməkdir. Birincisi, zədələnmədən sonra diz immobilizasiya edilməli və istirahət etdirilməlidir. Diz və ətrafındakı sahə elastik bandajla sarğılanır. İlk 48 saat ərzində dizə soyuq kompresslər tətbiq olunur. Bu, travmanın proqressiv təsirlərinə qarşı qoruyur. Bundan əlavə, məqsəd iltihabəleyhinə və ağrıkəsici dərmanlardan istifadə etməklə simptomları azaltmaqdır.

Yuxarıda göstərilən ilkin müalicədən sonra növbəti addım zədələnmiş dizə aparılan klinik müayinənin nəticələrinə əsaslanaraq ilkin klinik diaqnoz qoymaqdır. Diaqnoz qoyulmadan immobilizasiya müddəti 48–72 saatdan artıq olmamalıdır. Bu gün travmatik diz xəsarətinin müalicəsində əsas məqsəd ətrafın hərəkət diapazonunu bərpa etmək və aşağı ətrafın nəzarətini təmin etməkdir.

Bu səbəbdən ilkin simptomatik müalicə klinik tapıntılardan asılı olaraq 2–3 həftəyə qədər uzadıla bilər. Bu müddət ərzində diz oynağını ağırlıq daşımaqdan qorumaq üçün qoltuqvericilər təyin oluna bilər. Bu prosesdə kvadriseps məşqlərinə erkən başlamaq lazımdır. Xüsusilə, kvadrisepsin tonus və kontraksiya baxımından aktiv qalmasını təmin etmək üçün məşqlərdən istifadə olunur. Sonrakı müalicənin təyini yaşa, fəaliyyət səviyyəsinə, instabiliyyətin dərəcəsinə, hər hansı müşayiət edən patologiyalara və ümumi boşalmanın mövcudluğuna və ya olmamasına əsaslanır.

Məsələn, sümük avulsiyası ilə birlikdə baş verən ligament zədələnmələri erkən cərrahi müalicə göstəricisi hesab olunur. İnterkondilyar təpənin avulsiya sınıqları intraartikulyar sınıqların idarə edilməsi prinsiplərinə uyğun müalicə olunur. Eyni şəkildə, arxa çapraz ligamentin yapışdığı sümükdə 10 mm-dən çox ayrılma cərrahi müalicə üçün əsas meyarıdır. Arxa yanaşma yolu ilə sınıq xəttinin açılmasından sonra kanallı vintlərlə bərkidilmə hazırkı standart müalicə üsuludur.

Yaş və fəaliyyət səviyyəsi digər xəsarətlərin müalicə yanaşmasını müəyyənləşdirən əsas amillərdir. Məsələn, ön çapraz bağın (ACL) yırtılmasından sonra simptomlar tullanma, fırlanma və qəfil dayanma kimi hərəkətləri əhatə edən idman fəaliyyətlərində daha da güclənir. Müalicə variantlarımız arasında konservativ üsullar ACL üçün tam həll yolu təqdim etmir. Bunun səbəbi bağın öz-özünə sağalma qabiliyyətinin çox az olmasıdır. Nəticədə müalicədə aktiv yanaşma tələb olunur.

Son illərdə ön xaç bağının müalicəsində cərrahi üsullar üstünlük verilən yanaşma olub. Xüsusilə, patellar tendonun orta üçüncü hissəsindən götürülən sərbəst sümük blok greftlərindən istifadə edən bərpa texnikaları ən populyardır. Ön xaç bağını əvəz etmək üçün patellar tendonun orta üçüncü hissəsinin artroskopik bərpası qızıl standart hesab olunur. Müalicə variantlarımız arasında konservativ üsullar, xüsusilə medial kollateral bağ və kapsulyar zədələnmələrin müalicəsində hazırda üstün tutulur. İstisna medial meniskusun uzununa yırtıqlarıdır; bu hallarda artroskopik cərrahi müalicə mümkündür.

Yan kollateral bağın zədələnmələri əsas müalicə kimi anatomik bərpa tələb edir. Cərrahiyyə nə qədər erkən aparılsa, anatomik komponentləri müəyyən etmək və ilkin bərpanı həyata keçirmək bir o qədər asan olur. Xroniki hallarda yan strukturların ikincili bərpası lazım ola bilər.

Xaç bağları diz funksiyası üçün əsas rol oynayır. İndi geniş qəbul edilir ki, çapraz bağlar zədələnmiş dizdə sabitliyin tam itməsinə cavabdehdir.

Ön çapraz bağ yetkinlərdə təxminən 4 sm uzunluğunda və 1 sm enində bir oynaq içi strukturdur. Proksimal hissədə o, lateral bud kondilinin medial səthinə təxminən 30 mm sahə üzrə birləşir. Distal hissədə o, intercondylar eminensiyanın bir qədər önündə və azacıq lateral tərəfində birləşir, təxminən 38 mm sahəni əhatə edir. Arxa çarpaz bağ proksimal olaraq medial bud kondilinin lateral səthinə təxminən 45 mm sahədə birləşir. Distalda isə tibianın intercondylar bölgəsinin arxa, aşağı hissəsində 42 mm sahədə sonlanır və qismən lateral meniskusun arxa buynuzuna birləşir.

Arxa çarpaz bağ daha geniş və ön çarpaz bağdan iki dəfə güclüdür. Çarpaz bağların distal ucundakı daha geniş və daha güclü birləşmə yerləri yırtıqların adətən proksimal ucunda baş verməsini qismən izah edir. Kruasiyalı bağların proksimal birləşmə nöqtələri sagital müstəvidə femoral oxla 40° bucaq əmələ gətirir. Bu bucaq interkondilar fossanın və bud sümüyünün uzun oxunun əmələ gətirdiyi 40° bucağa uyğundur.

Xaçvari bağların mikroskopik quruluşu əsasən kollagen liflərindən ibarət fasikullardan təşkil olunub. Fasikulyar düzülüş boş birləşdirici toxuma ilə birləşdirilib. Bütün bu liflərin birləşməsi ilə əmələ gələn bağ 90% kollagen və 10% elastik liflərdən ibarətdir. Ön xaçvari bağın morfoloji quruluşu iki əsas fassikuldan ibarətdir. Onlardan birincisi – antero-medial banda – əyilmə zamanı gərginləşir. Əksinə, postero-lateral banda əyilmə zamanı daha az gərgin olur, uzadılma zamanı isə gərginləşir. (Şəkil 1) Bu anatomik quruluş cərrahi müalicədə nəzərdən qaçırılmamalı əsas anlayışlardan biridir.

Arxa çarpaz bağın strukturunu təşkil edən geniş, möhkəm zolaq ön-yan istiqamətdə uzanır və əyilmə zamanı gərginlik altındadır. Posteromedial zolağın strukturu daha nazikdir və uzadılma zamanı gərginlik altındadır.

Xaç bağlarının əsas funksiyası tibia ilə femur arasındakı hərəkəti məhdudlaşdırmaqdır. Bağların funksional çatışmazlığı və ya onların birinin itməsi fəaliyyət səviyyəsindən asılı olaraq funksional qeyri-sabitliyə səbəb olur. Funksional sabitlik sinir-əzələ sistemi nəzarəti altında oynağın idarə olunması deməkdir. Funksional sabitlik bağlar və oynaq geometriyası ilə sıx bağlıdır. Körpü bağlarının kəskin yırtılmalarından yaranan instabilliyin klinik mənzərəsində oynağın nəzarəti itir.

Xaç bağlarının əsas funksiyası bud sümüyü ilə tibia sümüyü arasında ön-arxa hərəkəti məhdudlaşdırmaqdır. Ön çapraz bağ ön-arxa translasyon hərəkətinə qarşı qoyulan qüvvənin 86%-ni təşkil edir. Bundan əlavə, çapraz bağlar hiperekstensiyanın qarşısını alan sabitləşdirici təsirə malikdir. Xaç bağlarının yırtılmasına səbəb olan zədələnmə mexanizmləri bu məhdudiyyətlərin fizioloji hədlərini aşması zamanı yaranır. Aşırı hiperekstensiya yüklənməsi zamanı ön çapraz bağın ön-medial zolağı interkondilyar damın altında gərginlik altındadır. Davam edən qüvvə intercondylar damının altında ön çapraz bağın tam qopmasına səbəb olur. Bu mexanizmin ən tipik klinik təqdimatı qəfil dayanmaq və ya bir ayağın üzərinə düşməkdir. Eyni mexanizm hiperekstensiyanı xarici rotasiya ilə birləşdirdikdə, arxa çapraz bağın zədələnmə riski yaranır.

Ön çapraz bağın digər funksiyalarına fizioloji hədlərdən kənar fırlanmanın qarşısını almaq və varus və valqus yüklənmələri zamanı yan bağlara dəstək vermək daxildir. Ön çapraz bağın iştirakı ilə ən çox rast gəlinən birləşmiş zədələnmə mexanizmləri ona yönələn yüklər zamanı baş verir, məsələn, fleksiya zamanı sabit tibia üzərində femurun abduksiyası ilə birlikdə onun daxili rotasiyası, yaxud tibia üzərində femurun adduksiya, fleksiya və xarici rotasiyası. Klinik praktikada düz xətdə qaçış zamanı bu mexanizmlər baş vermir. Lakin sabit ayaqda fırlanma hərəkətləri və ya qaçış zamanı ani dönmələr birləşmiş zədələnmə mexanizmlərinə səbəb ola bilər. Bu zədələnmə mexanizmlərində ortaq amil fırlanma yüklənməsinin fizioloji hədləri aşmasıdır. Travmanın şiddəti patologiyanın dərəcəsini və əlaqəli xəsarətlərin təbiətini müəyyən edən əsas amildir. Travma mexanizmlərinin səbəblərini araşdıran tədqiqatlar göstərir ki, xəsarətlərin 79%-i idmanla əlaqədardır, 21%-i isə gündəlik həyatda baş verir. Klinik təcrübəmizə görə, cərrahi üsulla müalicə olunan halların 70,2%-i idmanla əlaqəli etiologiyaya malikdir. Hallarımızın 12,5%-i işlə bağlı xəsarət mexanizmləri, 4,1%-i gündəlik həyatdan yaranan xəsarətlər, 6,9%-i isə yol-nəqliyyat qəzalarından sonra cərrahi üsulla müalicə olunub.

İdman fəaliyyəti zamanı baş verən kəskin ön çapraz bağ (ACL) yırtıqları birbaşa kontaktdan daha çox dolayı zədələnmə mexanizmləri – yəni heç bir birbaşa kontakt olmadan – nəticəsində yaranır. Qaçış, dayanma və istiqamətin qəfil dəyişməsi idmançının topa oynadığı və ya rəqibi təqib etdiyi zaman zədələnmə riski daşıyan mexanizmlər yarada bilər. Bu cür zədələnmələrin baş verdiyi idman növü tədqiqatın aparıldığı regionda ən populyar idman növünə birbaşa mütənasibdir. Məsələn, Şimali Amerikadan olan tədqiqatlarda regionun ən populyar idman növü olan Amerika futbolunda ACL yırtıqlarının tezliyi digər idman növlərinə nisbətən beş dəfə yüksəkdir. Ölkəmizdən və Avropadan olan tədqiqatlarda isə ACL zədələnmələrinin ən yüksək tezliyinə səbəb olan idman növü futboldur.

Arxa çapraz bağın funksiyalarının əhəmiyyəti əyilmə zamanı daha aydın görünür. Bundan əlavə, arxa çapraz bağ dizin fırlanma hərəkətlərində əsas rol oynayır və fırlanma oxu arxa çapraz bağla sıx bağlıdır. Yalnız arxa çapraz bağın zədələnməsi hallarında zədənin şiddəti ön çapraz bağ zədələrindən daha ağırdır. Tək yaralanmalar hallarının 40%-də baş verirsə də, 60%-i kombinasiya yaralanmalarıdır. Tək yaralanmanın ən çox rast gəlinən mexanizmi 90 dərəcə bükülü dizə tibia əleyhinə birbaşa arxa itələmə nəticəsində arxa çarpaz bağın yırtılmasıdır. Belə yırtıqlar yol-nəqliyyat qəzalarında ön panellə toqquşma və ya motosportlarda oxşar mexanizmlər zamanı baş verir. Daha nadir hallarda zədələnmə diz bükülü və ayaq tabanı plantar fleksiyada olarkən tibia tuberositesindən geri doğru itələnməsi nəticəsində baş verir. Çox nadir hallarda isə həddindən artıq gərilmə yüklərinin yaratdığı arxa çapraz bağ yırtıqları da qeydə alınıb.

Ədəbiyyata görə, ön çapraz bağ zədələnmələri arxa çapraz bağ zədələnmələrindən 30 dəfə daha çox rast gəlinir. Ön çapraz bağ yırtıqlarının cinsiyyət bölgüsü kişilərdə qadınlara nisbətən iki dəfə çoxdur. Silsiləmizdə bu nisbətin 87,6% kişilər və 12,4% qadınlar olmaqla paylanması kişilərin əhəmiyyətli üstünlüyünü göstərir. Hadisələrin 90%-də zədələnmə yaşının 15–44 yaş aralığında olduğu müşahidə olunub. Klinik təcrübəmizdə halların yaş bölgüsü ən yüksək 21–25 yaş qrupunda, sonra 26–30 yaş qrupunda, daha sonra isə 16–20 yaş qrupunda müşahidə olunub.

Nəticələr:

Xaç bağ zədəlerinde dəqiq diaqnoz qoymaq üçün əvvəlcə hədəflənmiş tibbi anamnez aparılmalı və sistemli klinik yanaşma tətbiq edilməlidir. (Cədvəl 1) Kəskin zədədən sonra ilk altı saat ərzində aparılan klinik qiymətləndirmə reflektor əzələ spazmı və ağrının mənfi təsirlərinin qarşısını almağa kömək edir. Hədəfli tibbi anamnez zədənin birbaşa və ya dolayı yolla baş verib-vermədiyi, tətbiq olunan qüvvənin istiqaməti, müddəti və şiddəti barədə məlumat verir. Bundan əlavə, oynağın vəziyyəti aydınlaşdırıcı detallar təqdim edir. Kəskin zədədən sonra diz nahiyəsində ağrıya həssaslıq və həssaslıq zədənin yerləşdiyi sahə və hər hansı əlaqəli patologiyalar barədə ilkin məlumatları təmin edir.

Xaç bağ zədələnmələrinin əsas simptomu hemartrozdur. Hemartrozun inkişaf etməsi üçün keçən vaxt diaqnoz qoymağa kömək edən göstəricidir. Zədələnmə zamanı ilk 6–12 saat ərzində yaranan və davamlı hərəkəti mümkünsüz edən oynaq şişməsi hemartroza işarə edir. Ön çapraz bağ zədələnmələrinin simptomatologiyasında qopma anında eşidilən “pat” səsi və ayağın boşalması hissi şişməyə müşayiət edən klinik tapıntılardır. Son iyirmi ildə erkən hemartrozisə həsr olunmuş bütün tədqiqatlarda patoloji prosesin ön çapraz bağdan başladığı barədə yekdil fikir mövcuddur. Etiopatogeneza dair tədqiqatlar göstərir ki, hemartroz hallarının 70–75%-də ön çapraz bağın, 5%-də isə arxa çapraz bağın yırtılmaları nəticəsində yaranır. Tədqiqatlar və klinik təcrübəmiz göstərir ki, sümük patologiyası aşkar edilməyən bütün hemartroz halları əksini sübut edənədək çapraz bağ patologiyası kimi qəbul edilməlidir.

Kəskin zədələnməyə işarə edən tapıntılar müəyyən edildikdən sonra patologiyanın dərəcəsini qiymətləndirmək üçün sabitlik testlərindən məlumat tələb olunur. Sabitlik testləri çapraz bağların əsas funksiyasını – tibia ilə femur arasındakı hərəkəti məhdudlaşdırmaq qabiliyyətini qiymətləndirir. Bağ toxumalarının müayinəsinə və ya sabitlik testlərinin nəticələrinə daha realist yanaşmaq üçün müayinə sağlam dizlə müqayisə edilməli və mümkün olduqda anesteziya altında aparılmalıdır. Bu məqsədlə təsvir olunan çoxsaylı testlərdən hansının tətbiq olunması lazım olduğuna fokuslanmaq əvəzinə, obyektiv təcrübə qazanmaq üçün eyni testləri ardıcıl və sistemli şəkildə aparmaq vacibdir.

Akut hallarda, diz 30 dərəcə bükülü vəziyyətdə aparılan Lachman testi ön çapraz bağın sabitlik testi üçün ən etibarlı üsullardan biridir. Uzadılma bucağına yaxın bucaqlarda ön çapraz bağın patoloji ön-arxa hərəkətlərinin müayinəsi ilk dəfə 1960-cı ildə nəşr olunub. Akut hallarda Lachman testi ön sürmə testindən daha etibarlıdır və onun ön çapraz bağ üçün dəqiqlik faizi 79%-dən 99%-ə qədər dəyişir.

Akut olgularda 90 derecede yapılan ön çekmece testi ön çapraz bağ kopuklunun tanısında kifayət qədər nəticə vermir. Gərək testin başlanğıc nöqtəsinin arxa çapraz bağ kopuklukları ilə yer dəyişdirməsi, lazımi ayağın daxili və xarici dönmədəki mövqeyini önə çəkmə testində fərqli nəticələrə əsas hazırlar. Ayağın və krusun nötral mövqenin da yapılan öne çekmece testi posteromedial və lateral stabilizator yapılarının patolojik bulgularından təsirlənir. Testin negatif olması her zaman önçapraz bagin saglamagini göstermez. Cerrahi olaraq müalicə edilən ön çapraz bağ olgularının retrospektif araşdırmaları nəticəsində ön çəkmə testinin cerrahi əvvəli anestezisiz verilməksizin %9 – 26 arasında negatif olduğunu,bu nisbətin anestezi altındaki muayenede %52 qədər çıxdığı bildirildi. Ayak ve krus içe rotasyona getirilerek yapılan, ön çekmece testinde ön çapraz bağ ile iliotibial band (iTB) muayene edilir. Bu mövqedə birincil sınırlayıcı güc iliotibial banttır. Ön çapraz bağın yoxluğu, içə dönmədə edilən önə çəkmə testində yalnız bulguları artırıcı rol oynar . 15 poundluk bir güclərlə yapılan öne çekmece testinde ÖÇB’nin %10, İTB ise %75 sınırlayıcı təsiri vardır. Daha yüksək 50 funtluq və funksional güclərə yaxın testlerde ÖÇB %43, ITB %48 sınırlayıcıdır. Eyni zamanda yetersizlik ayaq ve krus eksternal rotasyona alindigi zamanda da gozlenmektedir. Bu mövqedəki əsas sınırlayıcı yapılardan ilki süperficial medial kolleteral bağ (MCL) və ikincisi ÖÇB’dir. 20 poundluk güclə edilən ön çəkmə testində %35 nisbətində ÖÇB, %58 nisbətində MCL effektivdir. Yaklaşık 60 funt sterlinq yüklenme ile yapılan ön çekmece testinde ise ÖÇB %51, MCL %40 etkilidir. Veriler akut olgularda ön çapraz bagin muayenesinde öne cekmece testin nedenli az oldugunu gosterir.

Lakin 90 dərəcədə hazırlanmış testin etkinliği posterior çekmece testi olaraq arxa çapraz bağın muayenesidir. Dizin 90 derecelik fleksiyonunda arkaya doğru yapılan yüklenmeler %84-95 nisbətində arxa çapraz bağ tərəfindən qarşılanır. Akut arxa çapraz bag kopukluklarinda dizin nötral pozisyonu posteriora doğru kayar ve inspeksiyada, bu bulgunun varlığının gözlenmesi klinik tanı icinde yol göstericidir. (Şekil 2) Ancak tibia platosunun posteriora kaydığı olgularda uygulanan ön arka plandaki testlerde nötral nöqtənin dəyişməsi ilə uğrayarak pseudopozitiflik oluşturduğu unutulmamalıdır. Bu çərçivədə yaranmış dizin digərine oranla daha çox hiperekstansiyonu kısmen parsiyel və ya tam PCL yırtığını göstərir. Arka çapraz bağ kopukluklarına posterolateral yapılardakı patolojilerin eşlik edib etmədiyi de araşdırılmalıdır. Bu amaca yönelik olaraq adduksiyon ve rotasyonel stresslere hassas olan peroneal sinire ait his kayıpları, ayaq bileği veya başparmak dorsifleksiyonunda kuvvetsizliğin de değerlendirmesi lazımdır.

Akut ön çapraz bağ kopukluğunun günümüzdəki ən etibarlı təsbiti dinamik öne subluksasiyanın varlığı ilə olmaqdadır. Pivot – Shift testi olaraq bilinən bu muayeneden daha gerçəkçi nəticələr əldə etmək üçün akut olgularda anestezi altında edilməsi idealdır. Testin pivot – shift ve ters pivot – shift şeklindeki uygulamaları gerek çapraz bağlamaq gerekse eşlik eden patolojilerini tanımasına ulaşmamızı sağlar. Pivot – Shift testinin varlığı ilə həyata keçirilir. Cerrahi müalicəlen ön çapraz bağ olgumuzun cerrahi öncesi Pivot – Shift dəyərləri %25,1’inde + 1, %45,5’inde + 2, %10,3’ündə +3 müsbət olub.

Olgularımızın %14,4’ündə bu sahədəki dosya məlumatlarının zəif olduğu izlenirken, %4,6’sında mənfi Pivot -Shift bulgusu izlənilmişdir. Klinik məlumatlarımız cerrahi ehtiyacları ehtiva edən olgu qrupu ilə müsbət Pivot – Shift bulgusu arasında doğru orantının varlığını açıq bir şəkildə göstərir.

Son yıllarda bu testlərə arxa çapraz bağ kopukluklarının tanınmasına yönəlmiş olaraq ekstensor rotasyon rekurvatum testini de əlavə etməkteyiz. Test akut yaralanmış dizde uygulama kolaylığı ehtiva edir ve ayaq başparmağından tutularaq iki bacağın yuxarı kaldırılması sonrası, tibia platosunun femur kondillerine göre aşağıya düşməsi ile oluşan hiperekstensiyonun varlığı bakılır.

Akut olgularda təqdim edilən testlərin ifadə biçiminin subjektif ölçmələrə dayanması və fərqli qiymətləndirmələr səbəbiylə hata payları çox yüksək ola bilər. Klinik uygulamalarda testlerin elde edilən dəyərlərin milimetrik və ya tip I,Tip II və Tip III olaraq qiymətləndirilmələri kişi kişiyə fərqli ola bilər. Ayrıca stabil testləri zamanı tətbiq olunan güclər yüngül səviyyədə olub, təxminən 10-20 pounddur. Buna qarşın lazım olan gündəlik yaşamda lazımse sportif aktivasyonlar zamanı qarşılaşılan güclər, testlərdəki tətbiqlərdən çox daha böyüktür. Stabilite testleri ile instabilitenin derecesinin, tespiti uygulanan güce bağımlı olur. Ayrıca testlərin təkrarında eyni gücün sağlanmaması ölçmələrə yansımaqdadır. Bu mənfilikləri aradan qaldırmağa yönəlmiş olaraq inkişaf etdirilən və xüsusilə çapraz bağ patolojilerindeki ön – arxa tərcümələri obyektiv məlumatlar ilə ortaya çıxartan son yıllarda kesin tanıya en köməkçi məlumatlar verir. Bu şəkildə tətbiq gücü eyni oranda təkrar test etmə olanağı da vardır. Cihazlar içərisində komplike kompiturize olanlardan ziyade,KT 1000 en etibarlı cihaz olaraq genişləşmişdir. (Şekil 3) KT 1000′ la yapılan ve sağlam diz referans alınarak yapılan ölçümlerde, 3 mm və daha yuxarıdakı dəyərlər instabilite için anlamlı qəbul edilir. Akut olgularda edilən standart üç fakt ölçü daxilində, elle maksimum güc vererek elde edilən dəyər ön çapraz bağ kopukluğunun tanısında ən etibarlı olandır. Tedavinin yetərliliyi və nəticələrin obyektiv verilerle takibini tərəfimizdən KT 1000 ilə yapmaktayız. Elde edilən nəticələr erkən tanı üçün yol göstərici olurken, müalicə nəticələrinin beynəlxalq verilerlə müqayisəmada da realçı olur.

Yuxarıda göstərilən stabilite testleri ilə klinik ön tanıya yanaşmada bulunulursa da bu məlumatları dəstəkləmək və akut bir mövcudya eksiksiz yanaşmada tapmaq üçün radyodiaqnostik tetkiklere ehtiyacım vardır. Bu çərçivədə qurulan ön – arxa,yan ve tanjasiyel grafiler çəkilməlidir. Akut ön çapraz bağ kopukluklarında lateral kapsülün tibiaya yapışdığı yerdə çekmenin gücünə bağlı olaraq meydana gələn avulsion qırıkları radyolojik bulgulardan ilkidir. Segond’ un adıyla anılan bu bulgu ön-arka grafilerde lateral tibia platosundan 3-6 mm lik kiçik bir parçanın kopmasıyla karakterizedir. Akut olgulara ön çapraz bağın tibia eminentia sının kopma qırığını ehtiva edən patolojileri və ya arxa çapraz bağın çəkməsi nə bağlı platonun kemiksel qırıqlarının meydana gəlməsi unudulmamalıdır. Yan grafilerde ise derin femoral noch’un varlığı akut olgularda ola biləcək dolayı radyolojik bir bulgudur.

NMR yumşaq doku patolojilerindeki tanısal üstünlüyü bilinir. Ancak çapraz bağ patolojilerinin güclü klinik bulguları və NMR’ın ekonomik ölçüsü hər bir olguda bu tetkiki imkansızdır. Lakin akut olguların tanısındakı ən kiçik bir şübhədə və patolojinin boyutlarının ortaya konulması və de eşlik edən lezyonların təsbiti tələbində müraciət edəcək tetkiktir. ÖÇB’nin arxa çapraz bağı ilə birlikdə olub, fizik muayenede nötral nöqtənin saptanmasının zor olduğu olgularda NMR məlumatları yol göstəricidir.

Ön çarpaz bağın yırtılması ilə müşayiət olunan ilk dolayı tapıntı, lateral bud kondilində subkondral kontuziyadır. Bu, kəskin zədədən 6-9 həftə sonra aşkar edilə bilən bir tapıntıdır. Sagittal müstəvidə NMR görüntüləri, xüsusən də arxa çarpaz bağın bütövlüyünün qorunub saxlanılıb-qorulmaması ilə bağlı olaraq, ön çarpaz bağa nisbətən daha həssas tapıntılar təqdim edir. . Bundan əlavə, bu iki bağın cırılması ilə müşayiət olunan qığırdaq və ya avulsiya sınıqları hallarında, radioloji müayinələrdən daha aydın nəticələr verir.

Müalicə:

Bu gün xaçvari bağların tamamilə qırılması ilə başlayan və təbiətcə irəliləyən inkişaflar artıq sadə bağ boşluğu hesab edilmir, əksinə klinik sindrom kimi təsnif edilir. Bunun səbəbi, xaçvari bağların sağlam diz oynağı üçün zəruri olan fundamental strukturlar olmasıdır. Buna görə də, xaçvari bağ yırtıqlarının müalicəsinə laqeyd yanaşmaq mənfi nəticələrə səbəb ola bilər. Çarmıxvari bağ müalicəsinin məqsədi oynağın digər anatomik strukturlarını qoruyarkən dizin funksional qabiliyyətini artırmaqdır.

Bağ cırılmasından sonrakı kəskin mərhələdə oynaqda patoloji yerdəyişmə əlamətləri olmaya bilər, lakin bağdakı yumşaq toxumanın bütövlüyü itirilir. Bütövlükdə bağın itirilməsi damarların kəsilməsi ilə müşayiət olunur. Çarpaz bağların bərpası və ya spontan sağalması qabiliyyəti çox zəifdir. Buna görə də müalicədə aktiv yanaşmalar tələb olunur. Müalicənin məqsədi oynaqda funksional sabitliyi bərpa etməkdir. Funksional sabitliyin bərpası, fəaliyyət zamanı xarici qüvvələri və ya yükləri neyromuskulyar sistem, bağlar və oynaq təmasından yaranan daxili qüvvələrlə tarazlaşdırır.

Kəskin diz zədələnməsindən sonra ilkin müalicə digər diz zədələnmələrinə yanaşmalarla ortaq xüsusiyyətlərə malikdir. Əvvəlcə, diz zədədən dərhal sonra hərəkətsizləşdirilməli və istirahət edilməlidir. Bu, travmanın proqressiv təsirlərindən qoruyur. Kəskin zədədən sonrakı ilk iki gündə simptomlar hər iki saatda iyirmi dəqiqə soyuq kompres tətbiq etməklə azalır. Bu simptomatik müalicə ağrıkəsici və iltihab əleyhinə maddələrlə dəstəklənir.

Yuxarıda göstərilən ilkin müalicədən sonra zədələnmiş dizdə klinik müayinə nəticələrinin köməyi ilə qəti diaqnoz qoyulur. Qəti diaqnoz qoyulmadan immobilizasiya ümumiyyətlə 48-72 saatdan çox olmamalıdır. Kəskin zədədən sonrakı klinik nəticələr III tip çarpaz bağ yırtığını (Amerika Tibb Assosiasiyasının bağ zədəsi təsnifatına görə bağın tam yırtılması), yəni sümük patologiyası olmadan tam çarpaz bağ yırtığını göstərirsə, müalicə yanaşması dəyişir. Hal-hazırda kəskin çarpaz bağ yırtıqlarının müalicəsində əsas məqsəd ətrafın hərəkət diapazonunu bərpa etmək və aşağı ətrafın yaxşı nəzarətini təmin etməkdir. Təcrid olunmuş zədələrdə bu məqsədə çatmaq üçün diz oynağı ilk üç həftə ərzində təkrar zədələnmə riskini azaltmaq və potensial patoloji hərəkətlərdən qorunmaq üçün əvvəlcə korset və ya qoruyucu şina ilə bağlanır. Lakin hərəkət diapazonunu bərpa etmək üçün məhdud aktiv və passiv məşqlərə icazə verilir. Bu dövrdə ilkin simptomatik müalicə nəticələrdən asılı olaraq 2-3 həftə uzadılır və bu müddət ərzində diz oynağını ağırlıqdan qorumaq üçün qoltuqağacları təmin edilə bilər. İlkin və ya təcili yardımdan sonra məqsəd aşağı ətraflarda yaxşı nəzarətə nail olmaqdır. Çünki zədədən sonra həmin ətrafda hərəkətliliyi bərpa etmək və aşağı ətraflarda yaxşı nəzarətə nail olmaq qabiliyyəti cərrahi və ya konservativ müalicənin uyğun olub-olmadığını müəyyən etməkdə həlledici rol oynayır.

Aşağı ətrafların nəzarəti, aktiv sabitləşdirici qüvvə olan əzələ gücünün bərpası ilə yanaşı, neyro-əzələ koordinasiyası və reabilitasiyası yolu ilə əldə edilir. Bu neyro-əzələ nəzarəti inkişaf edən boşluğu kompensasiya edə bilər. Ədəbiyyat məlumatlarının ümumiləşdirilməsinə görə, konservativ şəkildə müalicə olunan çarpaz bağ çıxıqlarının 33%-i adekvat reabilitasiya ilə sağalır və müəyyən idman növləri ilə məşğul ola bilir; digər 33%-də müəyyən irəliləyiş müşahidə olunur, lakin bəzi fəaliyyətlərdən imtina etməyə və ya asimptomatik olaraq daha oturaq həyat tərzi sürməyə məcbur olurlar. Qalan 33%-i isə böyük risk faktorlarına görə cərrahi müalicəyə namizəddir. Kəskin zədədən sonra cərrahi müdaxilə, ilkin müalicəyə baxmayaraq davamlı funksional qeyri-sabitliyin davam etdiyi hallarda da göstərilir.

Yuxarıda təqdim olunan müalicə variantlarına əlavə olaraq, sümük yırtığı ilə müşayiət olunan ön çarpaz bağ yırtıqları üçün erkən cərrahi müalicə tələb olunur. Eminentia intercodylaris yırtığı sınıqları oynaqdaxili sınıq müalicəsi prinsipləri çərçivəsində müalicə olunur. Son illərdə eminentia sınıqları ilə müşayiət olunan ön çarpaz bağ yırtıqlarını artroskopik üsullarla müalicə edirik. Artroskopik üsullarla sınıq oynaqdaxili olaraq azalır və sabit fiksasiya ön çarpaz bağda davamlılığı bərpa edir. Son illərdə ədəbiyyatda dörd portlu artroskopik sınıq fiksasiyası kimi tanınan bir üsulu müntəzəm olaraq həyata keçiririk. Hematoma çıxarıldıqdan sonra sınığın 45 dərəcə bucaq altında yerləşdirilmiş mini-kanüllər və vintlərlə fiksasiyası erkən, ağrısız hərəkət etməyə imkan verir. Kəskin fazada klinik və radiodiaqnostik olaraq diaqnoz qoyulmuş on üç yetkin eminentia sınığı hadisəsi mini-süngər vintlərlə artroskopik şəkildə fiksasiya edildi. Bu xəstə qrupunda əldə edilən nəticələr eyni patologiya üçün digər müalicə üsullarına nisbətən əhəmiyyətli dərəcədə üstünlük göstərdi.

Arxa çarpaz bağın (PCL) yırtılması sınıqlarında müalicə arxa yanaşma vasitəsilə ekstraartikulyar şəkildə həyata keçirilir, bağı sabitləşdirir və onun davamlılığını təmin edir. PCL-in birləşdiyi sümükdən 10 mm-dən çox məsafənin ayrılması cərrahi müalicə üçün əsas meyardır. Sınıq xəttini arxa yanaşma ilə açdıqdan sonra süngər vintlərlə fiksasiya mövcud müalicə metodudur. Son nəşrlərdə həmçinin PCL-in sümüklə birlikdə ayrılmasını göstərən halların müalicəsinə artroskopik yanaşmalar barədə məlumat verilməyə başlanıb.

Bu günə qədər aparılan tədqiqatlar göstərir ki, kəskin çarpaz bağ yırtıqları ən çox menisk, qığırdaq və subkondral sümük zədələnmələri ilə müşayiət olunur. Menisk yırtıqları halların yarıdan çoxunda mövcud olsa da, təmir tələb edən aşağı rəqəm, ön çarpaz bağ zədələnmələrinin kəskin qiymətləndirilməsi üçün artroskopiyanın ümumiyyətlə göstəriş olmadığını göstərir. Hazırkı yanaşmamız, ilkin zədədən sonra xəstələri izləmək və simptomatik menisk yırtıqları olan xəstələrdə zədədən 6-8 həftə sonra artroskopiya aparmaqdır.

Kəskin cərrahi müalicəyə ehtiyac çarpaz bağ yırtıqları ilə əlaqəli klinik sindromun inkişafına təsir edən dəyişənlərdən irəli gəlir. Bu dəyişənlərə aşağıdakılar daxildir: xəstənin zədələnmə zamanı yaşı, aktivlik səviyyəsi və bu kontekstdə zədələnmədən əvvəlki illərdə həftədə bir neçə saat məşq etdiyi idman səviyyəsi, qeyri-sabitliyin dərəcəsi və KT-1000 əl ilə maksimum testinə uyğun olaraq dəyərləri və nəhayət, zədənin şiddəti ilə birbaşa mütənasib olaraq inkişaf edən müşayiət olunan patologiyalar. Kəskin hallarda reabilitasiya proqramına riayət etmək cərrahi müdaxiləyə səbəb olan digər bir dəyişəndir.

Çarpaz bağlarla əlaqəli funksional qeyri-sabitliyin inkişafında yaş əsas dəyişəndir. Aktiv və dinamik populyasiyalarda patologiyanın mütərəqqi təbiətinə görə, Giwingway və ya diz qeyri-sabitliyi hücumlarının yaşanma ehtimalı yaşlı əhaliyə nisbətən daha yüksəkdir. İldə orta hesabla 2 və ya 3 dəfə baş verə bilən bu qeyri-sabitlik hücumları oynaqda mütərəqqi dəyişikliklərə səbəb ola bilər. Cərrahi müalicə olunan hallarımızın 38,3%-də əsas simptom qeyri-sabitlikdir. Qeyri-sabitlik hücumlarından sonra təkrarlanan effuziyalar və ya oynaq şişkinliyi gələcək funksional pozğunluqların xəbərçisidir. Buna görə də, gənc və dinamik populyasiyalarda çarpaz bağ əməliyyatının məqsədi oynağın və meniskinin digər anatomik elementlərini qoruyarkən dizin funksional qabiliyyətini artırmaq olmalıdır.

Kəskin çarpaz bağ yırtığından sonra müalicə metodunu təyin edən ikinci əsas dəyişən aktivləşmə dərəcəsidir. Məsələn, ön çarpaz bağ yırtığından sonra qaçış, tullanma və ya qəfil dönüşlər kimi idman fəaliyyətləri ilə bağlı hərəkətləri məhdudlaşdırmaqla funksional sabitliyə nail olmaq olar. Lakin, xəstələrin gələcək məqsədləri və aktivləşmə səviyyələri tullanma, dönmə və qəfil dayanma ilə bağlı idman növləri ilə əlaqəlidirsə, artan simptomatologiya və boşalma fenomeni təbii olaraq qarşılaşılacaq. Bunun səbəbi, fırlanma hərəkətlərinin idman fəaliyyətlərində asanlıqla təqlid edilməsidir. Bu tapıntıya sahib idmançı ya idman fəaliyyətlərini məhdudlaşdırmalı, ya da idmanı tamamilə tərk etməli olacaq. İdman fəaliyyətlərini davam etdirmək istəyi və ya zədədən sonra əvvəlki fəaliyyətlərini qorumaq ehtiyacı olduqda, cərrahi müalicə qaçılmazdır. Yüksək səviyyəli idmançılarda çarpaz bağ yırtığı diaqnozundan qısa müddət sonra çarpaz bağın bərpasına başlanılır. Çünki aktiv idmançılarda kifayət qədər neyroəzələ koordinasiyası və hazırlanmış əzələ gücü cərrahi müalicənin çox tez və ya kəskin mərhələdə başlanmasına imkan verir. Ön çarpaz bağın bərpası əməliyyatı keçirən xəstə qrupumuzda, xəstələrin 47,9%-i zədələnmədən əvvəl peşəkar idman fəaliyyətlərində (məsələn, futbol, ​​basketbol, ​​həndbol) iştirak etdiyini bildirib. Xəstələrin 38,1%-i cərrahi müalicədən əvvəl orta dərəcəli idman fəaliyyətləri, 6%-i isə yüngül idman fəaliyyətləri ilə məşğul olub.

Çarmıx bağlarının anatomik quruluşunun cərrahi yolla təkrarlanması olduqca çətindir. Anatomik təkrarlanma əldə edilsə belə, onun funksional adekvatlığı şübhə altındadır. 1970-ci illərdən başlayaraq son iyirmi ildə kəskin çarpaz bağ zədələnmələrinin müalicəsində əhəmiyyətli dəyişikliklər baş vermişdir. Bu gün əldə etdiyimiz dəyərlər əvvəlki illərin mövcud baxışlarının zamanla necə dəyişdiyini göstərir. Bu inkişaflara necə çatdığımızı anlamaq üçün illər ərzində şöbəmizdə aparılan prosedurlardakı dəyişiklikləri ədəbiyyat məlumatlarına əsasən nəzərdən keçirmək faydalıdır. 1970-1981-ci illər arasında cərrahiyyə tələb edən kəskin ön çarpaz bağ yırtıqları hallarında ilkin təmir aparılmışdır. Bu prosedur medial artrotomiyadan sonra iki yırtılmış çarpaz bağ fraqmentinin sorulmayan tikişlərlə birlikdə tikilməsindən ibarət idi. Bu metod o dövrdə beynəlxalq ədəbiyyatda dərc olunmuş və tövsiyə olunmuş metod olduğundan bizim tərəfimizdən tətbiq edilmişdir. Lakin, həmin illərdə aparılan təmirlər həm damarlaşmanın kifayət qədər olmaması, həm də çarpaz bağların çəkilən yüklərə davam gətirə bilməməsi səbəbindən uğursuz olmuşdur.

1982-1990-cı illərdəki uğursuz nəticələr, xüsusən də ön çarpaz bağın ilkin təmirləri ilə bağlı nəticələr, bu təmirlərin daha güclü toxuma ilə dəstəklənməli olduğu fikrini yaydı. Kəskin hallarda zədədən dərhal sonra aparılan və semitendinozla dəstəklənən açıq təmirlər həmin illərdə ən çox qəbul edilən metod idi. Bu dövrdə müalicə nəticələri kəskin və çoxsaylı bağ təmirlərindən sonra inkişaf edən və hərəkət məhdudiyyətlərinə və müalicədən sonrakı qeyri-sabitlikdə residivlərə səbəb olan artrofibrozla əlaqəli nəticələrdən daha inkişaf etmişdi.

İnsallın 1981-ci ildə ön çarpaz bağın olmaması yerinə sümük bloklarının və iliotibial bantların oynaqdaxili istifadəsi ilə bağlı tədqiqatlarının dərc olunmasından sonra metod bizim şöbəmizdə də tətbiq olunmağa başladı. 1981-1985-ci illər arasında müalicə alan xəstələrin davamlı və müntəzəm müşahidələrindən sonra əldə edilən nəticələr göstərdi ki, metod uzunmüddətli perspektivdə ön çarpaz bağın əvəzlənməsi üçün kifayət deyil. Beynəlxalq ədəbiyyatda dərc olunmuş tədqiqatımızda təqdim etdiyimiz tətbiqin beş illik nəticələri və qeyri-sabitlikdə residivlərdən sonra aktivləşmə səviyyəsinin məhdudlaşdırılması bizi, xüsusən də gənc, dinamik populyasiyaların cərrahi müalicəsində yeni yanaşmalar axtarmağa vadar etdi. Bu çərçivədə, 1988-ci ildən başlayaraq, təcrübələrimizi nəzərə alaraq təcrübələrimizi dəyişdirdik.

Bu günə qədər ön çarpaz bağın yerinə semitendinosus, iliotibial zolaq, retinakulum və diz qapağı vətərinin müxtəlif hissələri qreft kimi istifadə edilmişdir. Sümükdən sümüyə uzantılarla oynaq içi və ekstra oynaqda istifadə edilən autoqreft diz qapağı vətərinin orta 1/3 hissəsi ön çarpaz bağdan 1,6-1,7 dəfə daha güclüdür. Bundan əlavə, bu struktur ön çarpaz bağa bənzər dərəcədə sərtliyə malikdir. Buna görə də, diz qapağı vətərindən istifadə edərək ən populyar təmir üsulu orta 1/3-lük sümük blokundan götürülmüş sərbəst qreftlərin oynaq içi yerləşdirilməsidir. Bu məqsədlə, diz qapağı sümüyü bloku kortikal və süngər hissələr də daxil olmaqla, uzunluğu 2-2,5 sm və eni 1 sm olan salınan mişarla 45 dərəcəlik bucaq altında yığılır. Tibial sümüyü bloku da eyni uzunluq və enə malik, koronal və sagittal müstəvilərə 45 dərəcəlik bucaq altında salınan mişarla yığılır. Vətərin üçdə birinin ortasının oynaqdaxili yerləşdirilməsi zamanı bud və baldır sümüyünün hər iki ucundakı sümük blokları ilə birbaşa sümük birləşməsi və stabilləşməsi əldə edilir. Bu metoddan istifadə edərək təmir cəhdləri orta hesabla dörddə bir əsrdən çoxdur ki, praktikada tətbiq olunur. Tətbiqin ilk illərində izomerizm və anatomik yerləşdirmə prinsipləri mövcud əhəmiyyətinə görə məlum deyildi, ona görə də o dövrdəki nəticələr yetərli deyildi. Lakin bu gün izometriya yolu ilə əldə edilən bağ həndəsəsi ilə normal bağ funksiyası hədəflənir.

1990-cı illərdən bəri, patellar bağının orta üçdə birinin artroskopik bərpası təcrübəmizdə qızıl standart halına gəlmiş və çoxsaylı bağ təmirlərini əvəz etmişdir. Bunun səbəbi, artroskopik ön çarpaz bağ təmirinin artrotomiyaya nisbətən daha sürətli və ağrısız hərəkət diapazonuna imkan verməsidir. Metod oynaqdaxili və oynaqdankənar bitişmələri minimuma endirir və reabilitasiya müddətini qısaldır. Artroskopik üsullar həmçinin artrotomiyanın kapsul quruluşuna və ekstensor mexanizminə mənfi təsirlərindən qoruyur. Artroskopik cərrahiyyənin inkişaf etdirilməsi ilə təklif olunan imkanlar və bu məqsədlə hazırlanmış alətlər femur və tibial tunellərin yaradılması üçün tələb olunan cərrahi travmanı minimuma endirmişdir. Bu prinsiplərə uyğun olaraq, müalicə olunmuş hallarımızın 78,6%-də yalnız oynaqdaxili ön çarpaz bağ təmiri aparılmışdır, tətbiqin ilk illərində isə hallarımızın 21,3%-də oynaqdankənar və oynaqdaxili təmirin kombinasiyasından istifadə edilmişdir. Bizim hallarda, xəstələrin 92,5%-i ön çarpaz bağ əvəzinə, qasıq bağının orta 1/3 hissəsinin autoqreft sümük blokundan, 5,5%-i halqavari vətərlərdən və 0,5%-i alloqreft Axilles vətərindən istifadə etmişdir. Cərrahi prosedurlar halların 72%-də artroskopik, 23%-də açıq şəkildə, 6%-də isə hər iki metodun kombinasiyası ilə həyata keçirilmişdir.

Kəskin hallarda, artroskopik ön çarpaz bağın təmiri də texniki olaraq rutin lateral yuxarı yanaşma ilə başlandı, bu müddət ərzində oynaqdaxili strukturlar müşahidə edildi və plica infrapatelarisin rezeksiyasından sonra kondilararası oyuqun ön çıxışının tam görünüşü əldə edildi (Şəkil 4). Yırtılmış ön çarpaz bağa aid toxumaların kondilararası oyuqdan və eminentia intercondylaris-dən çıxarılması aşağı medial portal vasitəsilə daxil edilmiş motorlu alətlərin köməyi ilə həyata keçirildi. Bu prosedurda patologiyanın dəqiq diaqnoz qoyulmasına və dərəcəsinin müəyyən edilməsinə üstünlük verildi. Bundan əlavə, giriş nöqtələrinin oynaq daxilində rahat manipulyasiyaya imkan verdiyinə diqqət yetirildi.

İnterkondylar çuxurunda ön çarpaz bağın yerinə istifadə ediləcək transplantanın mövqeyi və ətrafdakı anatomik strukturlarla əlaqələri müalicə nəticələrinə birbaşa təsir göstərir. Bu məqsədlə, optik cihaz mərkəzi patellar girişinə yerləşdirilib, oyuqun yan divarı arxadan görüntülənib və cırılmış ön çarpaz bağın bütün fraqmentləri aşağı medial portaldan daxil edilmiş nazik küretin köməyi ilə təmizlənib. Mütəmadi olaraq aparılan oyuq plastikası üçün interkondylar girişinin yan divarı genişləndirilib və motorlu cihaz və nazik artroskopik osteotom istifadə edilərək hazırlanıb. (Şəkil 5, 6) Oyuq plastikası zamanı oyuqun quruluşu və arxa korteksə qədər hamar vizuallaşdırma sonrakı mərhələlər üçün bələdçi rolunu oynayır.

Əvvəlki illərdə transplantat yerləşdiriləcək baldır və bud sümüyünün tunellərinin hazırlanmasına üstünlük verilirdi. Hazırkı təcrübələrimizdə proseduru asanlaşdırmaq üçün tunelləri bud sümüyündən başlayaraq hazırlayırıq. Bud sümüyünün izometrik mövqeyini müəyyən etmək üçün optik cihaz diz qapağının vətərinin çıxarıldığı mərkəzi girişdən daxil edilirdi. Medial aşağı giriş dəliyindən istiqamətləndirici Kirchner teli daxil edilir və yan divardakı izometrik nöqtə işarələnirdi. İzometrik nöqtənin dəqiq təyini kifayət qədər görmə sahəsinin təmin edilməsindən asılıdır. Son təcrübələrimizdə bud sümüyünün hazırlanmasına üstünlük verilməsinin bu mərhələsində əhəmiyyətli bir üstünlük əldə edilmişdir. Kirchner telinin düzgün izometrik mövqelərə yerləşdirilməsi ilə 8-10 mm arasında perforator ucları istifadə edilərək 2-2,5 sm dərinlikdə və 1 sm enində bir tunel hazırlanmışdır (Şəkil 8). Bu mərhələdə ətrafdakı anatomik strukturları, xüsusən də arxa çarpaz bağı qorumağa diqqət yetirilməlidir.

Daha sonra, tibia tunelinin hazırlanmasına başlanıldı. Pes anserinus vətərlərinin birləşmə nöqtəsindən bir az yuxarıda, tibia tuberozluğundan 4 sm medial məsafədə oynağa 2 mm Kirchner məftili tibia bələdçisinin köməyi ilə daxil edildi. Tibia bələdçisinin ön çarpaz bağ birləşmə nöqtəsinin tam qarşısından çıxdığına diqqət yetirildi. Daha sonra tunel yenidən Kirchner məftili ilə istiqamətləndirilən qazma vasitələri ilə təxminən 10 mm genişləndirildi. Prosedurlarımızda potensial Kiplos Sindromunun qarşısını almaq üçün çıxış dəliyinin lazımi şəkildə təmizlənməsi aparılır.

Diz qapağı bağının hazırlanması diqqətlə ölçülmə və bağ lifləri istiqamətində kəsiklə başlayır. Sümük blokları düzbucaqlı formada hazırlanır və retropatilla osteotomiyası vasitəsilə diz qapağı hissəsinin bərkidilməsinə vurğu edilirdi. Hazırlanmış diz qapağı transplantatının sümük hissələrində üç 1 mm-lik dəlik açılırdı. Bu dəliklərdən 1 nömrəli ipək saplar keçirilirdi ki, bu da transplantatın hər iki ucundan asılı qalmasına imkan verirdi. Bu şəkildə, diz qapağı transplantatının ölçüsünü tənzimləmək üçün borular və tərəzi istifadə edərək çıxıntılı hissələr kəsilir və 10 mm-ə endirilirdi. Daha sonra transplantat hazırlanmış tibial tuneldən daxil edilmiş məftil və ya bələdçi istifadə edərək izometrik bud tunelinə yerləşdirilirdi və transplantatın ipək sap birləşmələrini tutur (Şəkil 9). Artroskopik müşahidə altında, transplantatın oynaq daxilindəki mövqeyi və istiqaməti, eləcə də gərginliyi haqqında məlumat palpasiya yolu ilə əldə edilirdi. Tam diz açılması və fleksiyon hərəkətləri zamanı transplantatın bud kondilinin yan divarı ilə uyğunluğu, noxplastikanın adekvatlığı və zərbənin olması müşahidə edildi. Bundan əlavə, liflərin istiqamətini təmin etdikdən sonra fiksasiya prosesi başladı.

Qreftin oynaqdaxili və oynaqdankənar fiksasiyası üçün Kurosaka tərəfindən təsvir edilən və sonradan inkişaf etdirilən 20, 25 və 30 mm uzunluğunda və 7-9 mm diametrində öz-özünə yönəldici vintlərdən istifadə edilmişdir (Şəkil 10, 11). Bu vintlər xətti yük müqaviməti, sərtlik və maksimum dartılma möhkəmliyi kimi digər vintlərə nisbətən üstünlüklərə malikdir. Sümük bloku, qreftin lateral kortikal səthindən bud ucuna daxil edilmiş vintlə medial olaraq sabit şəkildə fiksasiya edilmişdir. Bu fiksasiyada vint, anteromedial olaraq daxil edilmiş K-tel ilə idarə olunan kanül istifadə edərək oynağa gətirilmişdir. 1997-ci ildə Milli Konqresdə təqdim edilən və ön çarpaz bağ təmiri aparılan 215 diz üzərində müntəzəm olaraq izlənilən klinik təcrübəmizdə, halların 74,4%-də interferensiya vintləri ilə fiksasiya əldə edilmişdir. Bu halların 33%-də 7 x 20 mm vint, 12,1%-də isə 7 x 25 mm vint istifadə edilmişdir. 7,4%-də bioloji parçalana bilən fiksasiyaların interferensiya vintlərindən daha az etibarlı olduğu aşkar edilmişdir. Femur fiksasiyasından sonra, tibia ucundan uzanan ipəklərlə qreftin kifayət qədər gərginliyi təmin edilməli və tibia fiksasiyası bu gərginlik altında aparılmalıdır. Yuxarıda təqdim olunan qrupumuzda, 60%-də tibia fiksasiyası interferensiya vintləri ilə aparılmışdır. 29,7%-də tibia qreftini tutan ipəklər fiksasiya üçün süngər vintin üzərinə bərkidilmişdir. Tibiada ən çox istifadə edilən vint ölçüləri 34,8%-də 9 x 25 və 9 x 30 mm olmuşdur. Fiksasiyadan sonra prosedur hemostaz və anatomik bağlanma ilə başa çatmışdır.

Bu gün artroskopik ön çarpaz bağın (ACL) təmirinin əsas məqsədlərindən biri aktiv həyata erkən qayıtmaqdır. Çünki artroskopik ACL təmiri ilə ilk 2 həftə ərzində 0-dan 90°-yə qədər hərəkətlilik, 3-4 həftə ərzində isə tam hərəkətlilik əldə edilə bilər. Bu şəkildə oynaqdaxili və oynaqdankənar bitişmələr minimuma endirilir və reabilitasiya müddəti qısaldılır. İnanırıq ki, bu dövrdə transplantatı mənfi yüklərdən qorumaq üçün korsetdən istifadə faydalıdır. Bu məqsədlə yan dəstəkli, menteşəli və tənzimlənən bucaq parametrləri olan uzun ayaq korsetlərindən istifadə olunur. Müalicə etdiyimiz hallarda əməliyyatdan sonra halların 62,7%-də mobil korset tətbiq etdik. Bu xəstə qrupunda əksəriyyəti yalnız artroskopik cərrahiyyə ilə ACL təmirindən keçdi. Digər hallarımızın 21,3%-nə statik şinalar tətbiq edildi. Bu hallar ölkəmizdə qabaqcıl korsetlərin mövcud olmasından əvvəlki illərə aiddir. Qalan halların 6,5%-i sərbəst buraxılmış, 4,1%-i gips sarğıları ilə bərkidilmişdir və 5,1%-nin sənədlərindən kifayət qədər məlumat əldə etmək mümkün olmamışdır. İlk 3-4 həftə ərzində transplantatı stressdən qorumaq üçün halların 69,7%-də ağırlıq qaldırma, 26,9%-də qismən ağırlıq qaldırma tətbiq edilməmiş və qalan 6%-də isə heç bir məlumat mövcud olmamışdır.

Kəskin hallarda, zədənin şiddəti və müşayiət olunan toxumalar çarpaz bağ zədələnmələri ilə əlaqəli klinik mənzərənin, simptomatologiyanın və funksional qeyri-sabitliyin inkişafında digər bir amildir. Bunun səbəbi, ilkin zədələnmənin şiddətinin sonrakı patologiyalar üçün əsas təşkil etməsidir. Bizim hallarda, yalnız çarpaz bağın bərpası halların 33,9%-də aparılmışdır; qalan 66%-də müşayiət olunan patologiyalarla yanaşı çarpaz bağ patologiyalarına müdaxilələr də daxil edilmişdir. Bu kontekstdə, menisk lezyonları və xüsusilə qığırdaq lezyonları, müşayiət olunan çarpaz bağ yırtıqları sonradan proqnozun müəyyən edilməsində mühüm meyar təşkil edir. Məsələn, menisk lezyonu olmadan çarpaz bağ əməliyyatından sonra proqnozun daha yaxşı olacağı aydındır. Lakin, statistik məlumatlar göstərir ki, menisk zədələnmələri olan halların 50%-dən 70%-ə qədərində ön çarpaz bağ patologiyası da mövcuddur. Ön çarpaz bağ yırtığında bud sümüyü menisk və onun arxa buynuzu üzərində xaricə fırlanır və normal vəziyyətindən geri çəkilir. Bu proses zamanı menisk yırtıqlarının meniskektomiya ilə müalicəsi ön-arxa müstəvidə patoloji hərəkətləri 30% artırır. Yalnız menisküs bərpası ilə qənaətbəxş nəticələr əldə etmək mümkün olsa da, əksər müəlliflər zədənin təkrarlanmasının qarşısını almaq üçün menisküs bərpası ilə birlikdə bağ bərpasını tövsiyə edirlər.

Çarpaz bağ yırtıqları ilə müşayiət olunan medial və ya lateral bağlardakı qeyri-sabitlikdən irəli gələn simptomlar daha aqressiv olacaq. Ön çarpaz bağ yırtıqları ilə müşayiət olunan I və II tip kollateral bağ yırtıqlarının olması nəticəyə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərmir. Təcrid olunmuş medial kollateral bağ zədələrinin cərrahi təmir olmadan qənaətbəxş şəkildə sağaldığı barədə ümumi bir fikir birliyi mövcuddur. Bu fikir birliyi cərrahi və konservativ şəkildə müalicə olunan 87 halın müşahidəsindən sonra əldə edilən nəticələrlə təsdiqlənib. Bununla belə, birləşmiş medial kollateral və ön çarpaz bağ zədələrinin müalicəsində ön çarpaz bağa üstünlük verilməli olduğu barədə bir fikir birliyi mövcuddur. Bunun səbəbi, klinik və eksperimental tədqiqatların medial kollateral bağın spontan sağalma qabiliyyətinə malik olduğunu göstərməsidir. İnkişaflar, gec valgus qeyri-sabitliyinin qarşısını almaq üçün birləşmiş medial kollateral və ön çarpaz bağ zədələri olan hallarda erkən çarpaz bağ bərpasının faydalı olduğuna dair bir araya gəlir. Lakin, bir çox retrospektiv klinik tədqiqatlara görə, ağır medial kollateral bağ patologiyaları ilə müşayiət olunan ön çarpaz bağ yırtıqlarının kəskin bərpası artrofibroz və məhdud hərəkət diapazonu kimi əməliyyatdan sonrakı ağırlaşmaların artmasına səbəb olmuşdur. Lakin, son tədqiqatlar göstərir ki, bu birləşmiş yırtıqların müalicəsində medial kollateral bağın sağalmasından sonra ön çarpaz bağın bərpası artrofibrozu və nəticədə hərəkət məhdudiyyətlərini minimuma endirir.

Lakin, lateral kollateral bağ və ya medial kollateral bağ yırtıqları ilə müşayiət olunan ön çarpaz bağ yırtıqlarının müalicə variantları ilə bağlı müzakirələr davam edir və nəticələr medial kollateral bağı əhatə edən patologiyalar qədər ürəkaçan deyil. Çarpaz bağ təmirlərində posterolateral küncün patologiyaları nəzərə alınmazsa, uğursuzluq ehtimalı yüksəkdir və bunun qarşısını almaq üçün kəskin posterolateral kompleks zədələnmələrinin bərpası da zəruridir. Bunun səbəbi, çarpaz bağ təmirlərində uğursuzluğun ən vacib səbəblərindən biri lateral künc patologiyalarının qaçırılmasıdır. Ön çarpaz bağ zədələnməsi ilə müşayiət olunan lateral kompleks zədələnmə hallarında, əsas müalicə metodu kimi lateral künc anatomik təmiri ilə birlikdə çarpaz bağ təmiri tövsiyə olunur. Ədəbiyyatda həmçinin oynaqdaxili artroskopik təmir ilə birlikdə ilkin posterolateral künc təmiri ilə bağlı fikir birliyi mövcuddur. Kəskin fazanın ilk üç həftəsində patoloji strukturların diaqnozu daha asandır. Əməliyyat nə qədər tez aparılarsa, anatomik komponentləri müəyyən etmək və ilkin təmiri aparmaq bir o qədər asan olur. Xroniki hallarda lateral kompleks üçün patoloji toxuma sahələrini müəyyən etmək daha çətindir və xroniki hallarda müalicənin çətinliyi illərdir vurğulanır.

Kəskin ön çarpaz bağ yırtıqları və yan küncün zədələnmələrində ön çarpaz bağın rekonstruksiyası metodu, patellar vətərinin orta 1/3 hissəsinin avtogen transplantasiya kimi istifadəsini əhatə edir. Dizə posterolateral yanaşma, patellar vətər kəsikləri arasında 6-7 sm dəri körpüsü qoymaqla həyata keçirilir. Bu hallarda, zədələnmiş posterolateral strukturları müəyyən etmək üçün hər hansı bir artroskopik prosedurdan əvvəl posterolateral cərrahi yanaşma planlaşdırılmalıdır. Dizin posterolateral tərəfindəki anatomik strukturları görüntüləmək üçün fassiyanı kəsmək üçün üç kəsik istifadə olunur. Birinci kəsik iliotibial bantın liflərini Gerdinin tuberkulundan proksimal olaraq ayırır. İkinci kəsik iliotibial bantın arxa sərhədinin və biceps femorisin qısa başının ön tərəfindədir. Üçüncü kəsik biceps femorisin uzun başının arxasındadır. Peroneal sinirin neyrolizi eyni vaxtda həyata keçirilə bilər. Bu üç kəsiklə dizin posterolateral tərəfinin müəyyən komponentlərinin zədələnməsi müəyyən edilə bilər. Patologiyalar müəyyən edildikdən və əməliyyatın artroskopik hissəsinə keçdikdən sonra, oynaqdaxili patologiyanı aradan qaldırmaq üçün artroskopik ön çarpaz bağ bərpası aparılır. Bundan sonra əməliyyat posterolateral kompleks zədələnmələrə keçir, tikişlərdən istifadə edərək iliotibial xəttin dərin və kapsulo-sümük təbəqələrinin birbaşa bərpası və popliteo-meniskus fassikullarının meniskusa yenidən bərkidilməsi aparılır. Bicepslərin qısa və uzun başlarının qolları tikişlərdən istifadə edərək posterolateral fibular stiloidə bərkidilir.

Fabellofibular bağ, qısa bisepsin kapsulyar qolunun distal ucudur və qısa bisepsin birbaşa qolunun fibula başına yenidən birləşdirilməsi fabellofibular bağı sıxır. Popliteofibular bağın hissələri fibula stiloidinin ucuna tikilir. Popliteus origio-nun avulsiyasının bərpası ya tikişlə, ya da medial femur korteksindəki vint üzərindən bağlanmış transkondilar tikişlə əldə edilə bilər. Lateral meniskus koronar bağının yırtılması hallarında, popliteal arteriya və tibia siniri görünərək tikişdən əvvəl damazlıq və soleus əzələləri arasındakı boşluqdan geri çəkilir. Tikişlərin fiksasiyası, ayaq daxili fırlanma vəziyyətində arxa tibia-ya anterolateral güc tətbiq etməklə və arxa mürəkkəb tikişləri bağlamaqla əldə edilir.

Nəticələr:

Çarmıx bağ əməliyyatı yüksək riskli əməliyyat hesab olunur. Nəticələr əməliyyatdan əvvəl, əməliyyat zamanı və sonra bir çox amillərdən asılı olaraq dəyişir. Bu mətnin müvafiq bölmələrində nəticələrə təsir edən dəyişənləri qismən vurğuladıq. Lakin, müalicə edən həkim, xəstə və terapevtlə əlaqəli və vurğulanmayan şəxsi amillərin olması nəticələrə birbaşa təsir göstərir.

Yalnız kəskin hallar deyil, həm də 1997-ci il Milli Konqresdə təqdimat üçün hazırladığımız retrospektiv hal hesabatında nəticələrlə bağlı aydınlaşdırıcı məlumatlar var. 1987-1997-ci illər arasında şöbəmizdə 233 xəstənin 235 dizi ön çarpaz bağ yırtığı üçün cərrahi müalicə almışdır. Arxa çarpaz bağ yırtıqları bu rəqəmə daxil deyil. 3 diz itkin, 17 diz əlçatmaz və 20 qeyri-kafi müşahidə halı olan hallar bu seriyaya daxil edilməyib. Müvafiq bölmələrdə bildirildiyi kimi, tədqiqat 211 xəstənin 215 dizinə əsaslanır. Bu hallarda çarpaz bağ yırtıqları ilə müşayiət olunan patologiyalar 43,2% -də medial menisk yırtıqları, 16,7% -də lateral menisk yırtıqları, 10,6% -də ikitərəfli menisk yırtıqları, 15% -də osteokondral lezyonlar, 8,8% -də kollateral bağ patologiyaları və 6% -də diz çıxığı olmuşdur. Məlumatlar göstərir ki, xəstə qrupu yalnız kəskin hallardan ibarət deyildi. Yuxarıda təqdim olunan prinsiplərə və illər ərzində baş verən dəyişikliklərə uyğun olaraq, müalicə alan xəstələrimizi orta hesabla 3,2 il izlədik. Bu müşahidə müddəti halların 18,1%-i üçün 5-10 il, halların 38,1%-i üçün 2-5 il, halların 32%-i üçün 1-2 il və halların 11,6%-i üçün 6 aydan 1 ilə qədər davam etdi.

75,8% hallarda cərrahi müalicədən sonra onların fəaliyyət səviyyəsində heç bir dəyişiklik baş vermədi. Lakin 24,1% hallarda cərrahi müalicədən sonra fəaliyyət səviyyələrini tənzimləmək tələb olundu. Cərrahi əməliyyatdan sonra ağrı, şişkinlik və ya ifrazat olmadan peşəkar səviyyəli idman fəaliyyətlərində iştirak edə bilən xəstələrimiz 52,5% təşkil edib. 32,5% xəstələr problemsiz şəkildə orta səviyyəli idman fəaliyyətlərində iştirak edə bilib. 7,9% xəstələrimiz yüngül səviyyəli idman fəaliyyətlərində iştirak edib, 6,9% isə adi gündəlik həyatlarını davam etdirməklə kifayətlənib.

Müalicə nəticələri arasında kəskin hallarda hərəkətlilik məhdudiyyətləri daha çox rast gəlinir. Buna görə də, kəskin hallarda hərəkətlilik məhdudiyyətlərinin əsas səbəbi əməliyyatdan əvvəl və sonra qeyri-kafi planlaşdırmadır. İkinci səbəb qeyri-izometrik transplantat yerləşdirmə və/və ya tətbiqdəki səhvlərdir. Üçüncüsü həddindən artıq iltihabi reaksiyadır, digərlərinə isə transplantat interkondylar məkanında tutulması, infra-patellar kontraktura sindromu və erkən hərəkətlilik üçün məqsədyönlü reabilitasiyanın mümkünsüzlüyü və ya qeyri-kafiliyi daxildir.

Bizim hallarda əməliyyatdan sonrakı fleksiyon məhdudiyyəti yox idi və ya 85,3%-də 5 dərəcəyə qədər, 8,3%-də 6-15 dərəcə, 3,2%-də 16-25 dərəcə və 3,2%-də 25 dərəcədən çox idi. Yuxarıda vurğulandığı kimi, kəskin və çoxsaylı bağ zədələnmələri ilə bağlı halların birgə müalicəsindən sonra hərəkət məhdudiyyətinin inkişaf etdiyini müşahidə etdik.

Bizim hallarımızın 29%-də uzanma məhdudiyyəti 5 dərəcəni keçməmişdir. Son illərdə əməliyyatdan sonrakı uzanma itkisinin əsas səbəbi kimi Siklop lezyonları bildirilmişdir. Siklop lezyonları uzanma itkisi ilə xarakterizə olunur, buraya uzanma zamanı eşidilən səslər də daxil ola bilər və əməliyyatdan sonra interkondylar boşluğunda qranulyasiya toxumasından lifli düyünlərin inkişafı nəticəsində yaranan bir patolojidir. Çarpaz bağ əməliyyatının bir komplikasiyası olan bu patoloji, əməliyyat zamanı oynaqdaxili debridman və noxplastikanın qeyri-kafi olması nəticəsində yaranır. Bizim hallarımızın 1,3%-də Siklop lezyonları klinik və radioloji aşkarlandıqdan sonra cərrahi yolla çıxarılmışdır.

Müalicənin uğurunun və ya uğursuzluğunun ən vacib göstəriciləri KT 1000 ilə aparılan ölçmələr və Pivot-Shift testinin mövcudluğudur. Bütün hallarımız üçün əməliyyatdan əvvəlki KT 1000 dəyərləri olmadığı üçün bu məsələ ilə bağlı real bir nəticə çıxarmaq çətindir. Lakin, 1995-ci ildən sonrakı mövcud və hazırda müşahidə olunan hallarla müqayisələr gələcək tədqiqatlarda mənalı və statistik cəhətdən əhəmiyyətli nəticələr verəcəkdir. Klinik Pivot-Shift tapıntısı əməliyyatdan sonrakı halların 69,7%-də mənfi olmuşdur. Halların 25,1%-i +1 müsbət, 5,1%-i isə +2 müsbət olmuşdur.

Klinik olaraq, əməliyyatdan sonrakı qeyri-sabitliyin təkrarlanması qeyri-izometrik transplantat yerləşdirilməsi, transplantat çatışmazlığı, qeyri-kafi fiksasiya, fiksasiya itkisi və varus deformasiyası ilə əlaqələndirilir.

Ekstensor mexanizmi ilə əlaqəli müalicədən sonrakı problemlər, erkən ekstansiyanın əldə edilməsi ilə başlayır və dördbaşlı əzələdə dinamikanın itirilməsi ilə davam edir. Əməliyyatdan sonra dinamik reabilitasiya proqramının olmaması yuxarıda göstərilən problemlərə gətirib çıxarır ki, bu da əvvəlcə lateral patellar sıxılma sindromuna, daha sonra isə ağrılı xondromalaziya patellasının inkişafı ilə pis bir dövr yaradır.

Müalicədə autoqreft patellar vətərinin istifadəsindən sonra patellofemoral bölmə ilə bağlı şikayətlər yarana bilər. Seriyamızda müşahidə etdik ki, halların 41,3%-də bu baxımdan heç bir problem yoxdur. Lakin, bu xəstə qrupu son illərdə geniş yayılmış aqressiv və erkən mobilizasiya keçirənlərdən ibarət idi. Halların 48,8%-də yüngül patellofemoral şikayətlər var idi. Halların 7,4%-də ağrılı şikayətlər var idi. Halların 2,3%-də bu şikayətlər eşidilən və ağrılı idi.

Müalicənin digər qaçılmaz və gecikmiş nəticəsi degenerativ dəyişikliklərin erkən inkişafıdır. Bu faktorun artmasında ən vacib amillər gecikmiş təmirlər, bu gecikmə və/və ya əvvəlki meniskektomiya ilə patologiyanın ölçülərini artıran əlavə menisk patologiyaları, osteokondral pozğunluqlar və qeyri-funksional və qeyri-fizioloji stabillikdir. Bu kontekstdə, degenerasiyanın radioloji təəssüratı halların 80%-də yox idi. Halların 14,8%-də medial oynaq boşluğu radioloji olaraq 4 mm daralmış və halların 15,1%-də orta dərəcədə dəyişikliklər inkişaf etmişdir ki, bu da medial oynaq boşluğunun 50%-nin itirilməsi kimi təsvir olunur.

  • refleks simpatik distrofiyası
  • infeksiya
  • tromboflebit
  • damar zədələnmələri
  • sərhəd zədələri

Nəticə olaraq, beynəlxalq ədəbiyyatda çarpaz bağ yırtıqlarının sayının artması patologiyanın tədricən epidemiyaya çevrildiyini göstərir. Milli səviyyədə, gənc və aktiv əhalisi nəzərə alınmaqla, ölkəmizdə bu patologiyaların artan nisbəti yaxın gələcəkdə eyni epidemiya ilə qarşılaşacağımızı göstərir. Kəskin çarpaz bağ patologiyalarında erkən klinik diaqnoz çox vacibdir. Bunun səbəbi toxumanın özünü sağaltmaq qabiliyyətinə malik olmaması və mütərəqqi inkişaflardan sonra baş verəcək uyğunsuzluğun çarpaz bağların yırtılmasına əsaslanmasıdır. Aktiv və ya dinamik diz stabilizatorlarının səviyyəsi kəskin fazalı müalicənin keyfiyyətini və nəticəsini müəyyən edən amildir.

Çarpaz bağlar üçün əməliyyatın yüksək riskli bir müalicə olduğunu heç vaxt unutmamalıyıq.

Travmatik diz patologiyalarının müalicəsində ilk addım immobilizasiya və ya ayağın istirahətidir. Zədədən sonra diz istirahət edilir və diz oynağının ətrafına elastik sarğı qoyulur. Bu dövrdə diz oynağını ağırlıqdan qorumaq üçün qoltuqağacları verilə bilər. İltihab əleyhinə və ağrıkəsici dərmanlarla tibbi müalicə də simptomları azaltmağa yönəlib.

Yuxarıda göstərilən ilkin müalicədən sonra ikinci mərhələ ilkin diaqnoz qoymaq üçün zədələnmiş dizin klinik müayinəsini əhatə edir. Diaqnoz qoyulmadan immobilizasiya 72 saatdan çox olmamalıdır. Çünki bu günlərdə travmatik dizin müalicəsində prioritet ətraf hərəkətliliyini bərpa etmək və aşağı ətrafların nəzarətinə nail olmaqdır. Buna görə də, həmin spesifik patologiyaya uyğun müalicəyə başlamaq üçün mümkün qədər tez bir zamanda qəti diaqnoz qoyulmalıdır.

Qəti diaqnozdan sonra müalicənin təyin edilməsi fərdin yaşından, aktivləşmə səviyyəsindən, qeyri-sabitliyin dərəcəsindən, müşayiət olunan patologiyalardan və ümumi boşalmanın mövcudluğundan asılıdır. Məsələn, müşayiət olunan patologiyalar arasında sümük ayrılması ilə müşayiət olunan bağ lezyonları erkən cərrahi müalicəni tələb edir. Bu kontekstdə, eminentia intercodylaris-in ayrılma sınıqları oynaqdaxili sınıq müalicəsi prinsipləri çərçivəsində müalicə olunur. Eynilə, arxa çarpaz bağın bağlandığı sümükdə 10 mm-dən çox məsafənin olması cərrahi müalicə üçün əsas meyardır. Sınıq xəttini arxa yanaşma ilə aşkar etdikdən sonra, süngər vintlərlə fiksasiya ideal müalicə üsuludur.

Bu gün zədələnmiş dizin tam çıxığının arxasında çarpaz bağların dayandığı qəbul edilir. Məsələn, ön çarpaz bağın yırtılmasından sonra atletik fəaliyyətlər zamanı, xüsusən də tullanma, dönmə və qəfil dayanma hərəkətləri zamanı simptomlar daha aydın görünür. Müalicə alternativlərimiz arasında mühafizəkar üsullar ön çarpaz bağ zədələri üçün tam həll yolu deyil, çünki bağın spontan sağalma qabiliyyəti demək olar ki, yoxdur. Son illərdə gənc və yüksək aktiv populyasiyalarda ön çarpaz bağ zədələrinin müalicəsində cərrahi üsullara üstünlük verilir. Diz qapağı bağının orta 1/3 hissəsinin artroskopik bərpası qızıl standart hesab olunur. Hər iki ucunda sümük blokları olan diz qapağı bağının orta 1/3 hissəsi ön çarpaz bağın yerinə qreft kimi istifadə olunur (Şəkil 14).

Artroskopik cərrahiyyədəki irəliləyişlərlə minimal invaziv ön çarpaz bağın (ACL) bərpasının üstünlükləri əldə edilmişdir. Artroskopiya artrotomiya ilə müqayisədə daha sürətli, ağrısız sağalma və daha geniş hərəkət diapazonuna imkan verir. Diz qapağı vətəri istifadə edərək ACL təmirindən sonra müşahidə olunan patellofemoral ağırlaşmalar səbəbindən Hamsing vətərlərindən istifadə edərək artroskopik ACL müalicələri getdikcə daha çox yayılır. Hal-hazırda, otoloji transplantatları sayəsində uğurlu cərrahi müalicə variantları əldə edilir.

Lakin, yaşlı insanlarda və oturaq həyat tərzi sürənlərdə, ön çarpaz bağın yırtılması ilə bağlı simptomatik əlamətlər əhəmiyyətli deyilsə, konservativ müalicə tətbiq olunmalıdır. Konservativ müalicənin məqsədi aktiv əzələ gücü vasitəsilə oynaq üzərində dinamik nəzarət qüvvəsi təmin etməkdir. Bu şəkildə, ön çarpaz bağ çatışmazlığından yarana biləcək funksional çatışmazlıqların qarşısı alınır.

İndiyə qədər kəskin və təcrid olunmuş arxa çarpaz bağ zədələnmələrinin ümumi müalicə prinsipi cərrahi təmirə ehtiyac olmaması idi. Arxa çəkmə testində aşkar edildiyi kimi, kontralateral dizə nisbətən 10-15 mm-dən çox yerdəyişmə, arxa çarpaz bağa əlavə olaraq digər bağların da zədələndiyini göstərir ki, bu da cərrahi müalicəni zəruri edir. Hal-hazırda, arxa çarpaz bağın bərpası üçün də otoloji toxumalar və alloqreftlərdən istifadə edən artroskopik təmir üsulları tövsiyə olunur.

Müalicə alternativlərimizdən biri olan konservativ üsullar hazırda, xüsusən də medial kollateral bağ (LCL) lezyonlarının müalicəsində üstünlük təşkil edir. I və II tip LCL lezyonları konservativ şəkildə müalicə edilə bilər. Buna görə də, ilkin simptomatik müalicə tapıntılardan asılı olaraq 2-3 həftə uzadıla bilər. Bundan sonra, LCL-ə xas olan konservativ müalicə çərçivəsində gücləndirmə 4-6 həftə davam edir. Konservativ müalicəyə istisna menisküsün medial kollateral bağdan uzununa ayrılması və müşayiət olunan lezyonlarla birlikdə III tip yırtıqlardır; bunlar, digər lezyonlarla birlikdə, artroskopik şəkildə müalicə edilə bilər.

Yan kollateral bağın (və ya medial kollateral bağın) zədələnmələri medial kollateral bağ zədələnmələrinə bənzər şəkildə müalicə edilə bilər. Lakin, bu bağın məhdud quruluşu, medial kollateral bağdan fərqli olaraq, II və III tip lezyonları olan yüksək aktiv idmançılarda cərrahi müalicəni zəruri edir. Əməliyyat nə qədər tez aparılarsa, anatomik komponentləri müəyyən etmək və ilkin təmiri aparmaq bir o qədər asan olar. Xroniki hallarda, yan strukturların ikincil təmiri zəruri ola bilər. Lakin, ikincil təmir üçün vahid razılaşdırılmış metodun olmaması sahənin inkişafa açıq olduğunu göstərir.

1917-ci ildə Hey-Groves tərəfindən ilk ACL təmiri təsvir ediləndən bəri, bir çox fərqli texnika və saysız-hesabsız modifikasiya dərc edilmişdir. Bu ehtiyac, ön çarpaz bağ zədələrinin bu gün demək olar ki, epidemiyaya çevrilməsi ilə təsdiqlənir (6). ABŞ-da hər il orta hesabla 60.000-75.000 xəstəyə ön çarpaz bağ əməliyyatı edilir (36). Son on ildə funksional qeyri-sabitliklə əlaqəli simptomların azalması və fəaliyyətə qayıtma göstərən nəticələr geniş əhali kütlələrinə çatmaqda təsirli olmuşdur. Uğurlu nəticələr əldə etmək asanlaşdıqca, ACL təmiri üçün müdaxilələrin sayında əhəmiyyətli dərəcədə artım müşahidə edilmişdir. Beynəlxalq ədəbiyyatdakı inkişaflarla paralel olaraq, ACL təmiri müdaxilələrinə maraq ölkə daxilində də artmışdır. Bu müdaxilələrdə tətbiq olunan artroskopik texnikalar və sürətləndirilmiş reabilitasiya proqramları sayəsində xəstələnmə də azalmışdır (14). ACL təmirindən sonra sabitliyin bərpası və əməliyyatdan əvvəlki fəaliyyətə qayıtma ilə yanaşı, uzunmüddətli uğur nisbətləri 75-95% olaraq bildirilir. Qalan 5-25% hallarda mənfi nəticələr olur (23,36,37). Ədəbiyyat məlumatları əməliyyatdan sonra ACL transplantatlarının qeyri-kafi sabitləşməsi ilə bağlı bir qrup halın mövcudluğunu təsdiqləyir. İlkin ACL rekonstruksiyası aparılan halların orta hesabla 8%-də təkrarlanan qeyri-sabitlik və transplantat çatışmazlığının inkişaf etdiyi bildirilir (58). Bu nisbət göstərir ki, ən çox ACL əməliyyatının aparıldığı ABŞ-da ildə 7500 təkrarlanan ACL rekonstruksiyasına ehtiyac var. Ölkəmizdə getdikcə daha çox tətbiq olunan ilkin ACL müdaxilələri də beynəlxalq ədəbiyyatla paralel olaraq potensial mənfi nəticələrə səbəb ola bilər (7). Təcrübənin artdığı milli platformada bu nisbətin daha yüksək dəyərlərə çatacağı qaçılmaz bir faktdır (Şəkil 1).

ACL bərpası əməliyyatdan sonrakı mənfi nəticələrə səbəb ola biləcək yeganə prosedur deyil. Bu ağırlaşmaları düzəltmək üçün təkrar müayinə prosedurları ilkin təmirdən sonra əsas müalicə variantıdır. Bu tələb, ilkin prosedurun praktikantlarının potensial ağırlaşmaları aradan qaldıran təkrar müayinələri idarə etməkdə də səriştəli olmalarını tələb edir. Tədqiqatımızda təkrar müayinə tələb edən çatışmazlıqların səbəbləri, təkrar müayinə ACL əməliyyatında bəzi üsullar və donor toxuması seçimləri təcrübəmiz çərçivəsində təqdim olunacaq.

TƏSNİFAT

Təkrarlanan qeyri-sabitlik hallarında uğursuzluğun səbəbləri ilkin müdaxilələrdəkilərdən daha genişdir. Buna görə də, uğursuzluğun səbəbləri fərdi və ya xüsusi müdaxilələr üçün deyil, ümumi şəkildə nəzərdən keçirilməlidir. Bu günə qədər ACL əməliyyatından sonra müşahidə olunan uğursuzluq səbəblərinin təsnifatı Fu və Getelman tərəfindən artan təcrübə nəzərə alınmaqla aparılmışdır (23,36,37,51). Fu və onun komandasının son təsnifatdan əvvəl verdiyi təsnifata görə, uğursuzluğun səbəbləri üç kateqoriyaya bölünür: texniki səhvlər, qreft uyğunsuzluğu və travma (36,37). Bu amillər fərdi və ya birlikdə baş verə bilər. Digər tərəfdən Getelman uğursuzluqları dörd qrupa bölmüşdür. Buna görə də, bunlar texniki səhvlər, bioloji amillər, travma və ikincil stabilizatorların çatışmazlığı səbəbindən yaranan uğursuzluqlardır (Cədvəl 1)(23). Bu təsnifatla Fu-nun təsnifatı arasındakı fərq ondadır ki, o, ikincil stabilizatorlardan qaynaqlanan uğursuzluqları texniki uğursuzluqlarla birləşdirmir, əksinə onları ayrı bir qrup kimi nəzərdən keçirir (36,40,58). Lakin qeyd etmək lazımdır ki, ikinci dərəcəli stabilizatorlarla əlaqəli nasazlıq mexanizmləri düzgün yerləşdirilməmiş tunellər və ya kifayət qədər dartılmamış graftların yaratdığı nasazlıq mexanizmlərindən fərqlənir.

Bu kontekstdə, ilkin ACP müdaxilələrində uğursuzluğun səbəbləri aşağıdakılardır:

1. CƏRRAHİ TEXNİKA İLƏ ƏLAQƏDAR UĞURSUZLUĞUN SƏBƏBLƏRİ:

Təkrar baxılması tələb olunan hallarda uğursuzluğun səbəbləri arasında texniki səhvlərlə əlaqəli olanlar ən çox rast gəlinən səbəblərdir (23,37,57,58). Bu kontekstdə, anatomik olmayan tunel yerləşdirilməsi, qeyri-kafi çentik plastikası, uyğun olmayan transplant gərginliyi, qeyri-kafi transplant fiksasiyası və qeyri-kafi transplant materialı kimi texniki səhvlər təkrar baxılması hallarının 77%-nin etiopatogenezini təşkil edir (23).

Anatomik olmayan tunel düzeni:

Çarmıxşəkilli bağın anatomik surətini cərrahi yolla replikasiya etmək çətindir. Bundan əlavə, bağın yerinə tətbiq olunacaq transplantların interkondylar çuxurunda yeri və ətrafdakı anatomik strukturlarla əlaqəsi müalicə nəticələrinə təsir edən əsas amillərdir (13). Bu məqsədlə, tunellərin lokalizasiyası transplantatın hərəkət diapazonu boyunca izometrik olmalıdır. Texniki çatışmazlıqların 70-80%-nin tunelin səhv yerləşməsi ilə əlaqəli olduğu düşünülür (58). ACL deformasiyaya uğramadan əvvəl yalnız az miqdarda gərginliyə tab gətirə bilir və düzgün yerləşdirilməmiş tunellər transplantatın gərginliyinin getdikcə artmasına səbəb olur. Həddindən artıq gərginliyə məruz qalan və düzgün yerləşdirilməmiş transplantlar sıxılır və ya boşalır və bu da uğursuzluğa səbəb olur.

Cərrahi prosedurlar zamanı tunel yerləşdirməsində ən çox yayılmış səhv, bud sümüyünün yerləşməsinə diqqət yetirməkdir (23,27,36,58). Həddindən artıq öndə yerləşən bud sümüyünün tunelinə yerləşdirilən qreftlər fleksiyada həddindən artıq dartılmaya məruz qalır (Şəkil 2). Bu düzülüş ya hərəkətin məhdudlaşması ilə fleksiyanın itirilməsinə, ya da qreftin dartılması səbəbindən boşalmasına səbəb olur. Ön tərəfə yerləşdirildikdən sonra boşalma uzanmada boşalmaya səbəb olur və bu da uğursuzluğa səbəb olur.

Eynilə, arxaya yerləşdirilmiş qreft bükülmədə boşluğa və ya uzanmanın itirilməsinə səbəb olacaq. Qreft saat 12 mövqeyində və ya mərkəzə yaxın yerləşdirildikdə anteroposterior müstəvidə hərəkət artroskopik üsullarla idarə oluna bilsə də, fırlanma hərəkətinin olması qeyri-sabitliyin fırlanma komponentini qoruyacaq (19). Təkrarlanan fırlanma hərəkətləri qeyri-sabitlik simptomatologiyasının təkrarlanmasına səbəb olur və uğursuzluğa yol açır. (3,4,12)

Tibial tunel cərrahi səhvlərə daha çox meyllidir və transplant liflərinin uzunluq dəyişikliklərinə daha az təsir göstərir. Bununla belə, onun yerləşdirilməsi hələ də vacibdir. Tibial tunelin ön yerləşdirilməsi transplantatın uzanma zamanı sıxılmasına və fleksiya zamanı həddindən artıq uzanmasına səbəb olur. Howell və Taylor təklif edirlər ki, tunelin düzgün yerləşdirilməsi üçün diz tam uzandıqda, tibial tunel Blumensaat xəttinin arxasına doğru əyilməlidir ki, bu da kəsikdə sıxılma və ya zərbədən qorunsun (31) (Şəkil 3). Lakin, tibial tunelin arxa yerləşdirilməsi fleksiyada həddindən artıq boşalmaya səbəb olur. Tunelin medial və ya lateral yerləşdirilməsi transplantatın kəsik divarlarına sıxılmasına səbəb olur ki, bu da xroniki sinovitə və boşalmanın artmasına səbəb olur (43).

Kifayət qədər çentik plastikası yoxdur:

Ön çapraz bağ tamiri sonrasında interkondiler notch yeni greftin tüm hareketlerine olanak tanıyacak kadar geniş ve uygun olmalıdır (13). Çünkü uygulanan greft genellikle doğal ÖÇB’dan daha büyüktür ve bu nedenle daha geniş bir hareket alanına gereksinim vardır. Aksi halde süregen hareketler greft üzerinde sıkışmaya yol açarak, greftin beslenmesini ve hücresel çoğalmayı etkileyerek başarısızlığa zemin hazırlar. Greftlerin sıkışmasını değerlendirmek amacıyla cerrahi sonrası Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) kullanılmaktadır (19,30,58). Sıkışma olmayan greftler bir tendon gibi homojen düşük yoğunlukta sinyale sahiptirler (Şekil 4). Sıkışma olan greftler de ise, gövdesinde daralma olduğu anlamına gelen, düzensiz artmış sinyal gözlenir (30). Bu çerçevede sıkışma en fazla lateral femoral duvar üzerinde yoğunlaşmaktadır. Bu bölgedeki sıkışmanın engellenmesi için notchplastinin lateral meniküsun posterior boynuzu görünmesine olanak tanıyacak kadar uzatılması önerilmektedir (35). Notch’daki sıkışma yalnızca graft üzerindeki olumsuz etkilerinin yanısıra ekstansiyon kaybına yol açarak siklops lezyonu oluşumuna da zemin hazırlayabilir.

Düzgün olmayan dartınma:

Əməliyyat zamanı transplantatların düzgün gərginləşdirilməsi uğurlu təmir üçün əsas amildir. İdeal gərginlik transplantatların uzunluğu, sərtliyi, özlülük elastikliyi, tətbiq olunan dartılma qüvvəsi və fiksasiya zamanı ayağın vəziyyəti kimi bir sıra dəyişənlərdən asılıdır (35). Fiksasiyadan əvvəl kifayət qədər gərginləşdirilməyən transplantatların erkən boşalmasına və sonrakı boşalmaya səbəb olur. Muneta və digərləri göstəriblər ki, qeyri-kafi əvvəlcədən gərginləşdirmə kollagen toxuma transplantatına qeyri-kafi mexaniki yük verir və bu da qeyri-sabitliyin təkrarlanmasına səbəb olur (42). Digər tərəfdən, həddindən artıq gərginləşdirilmiş transplantatların fərqli bir mənfi nəticəyə səbəb ola bilər; həddindən artıq dartılma diz hərəkətini məhdudlaşdıra və damarlaşmanı gecikdirə bilər, transplantatın daxil olmasının qarşısını alır. Yoşiya və digərləri itlərdə transplantatlara yükü araşdırdıqdan sonra göstəriblər ki, artan dartılma qüvvələri damarlaşmanın azalmasına, transplantatın daxil olmasının gecikməsinə və transplantatda miksoid degenerasiyasına səbəb olur (59). Bütün bu mənfi nəticələr əməliyyatdan sonra transplantat çatışmazlığının səbəblərindən biridir.

Müvafiq dartılma qüvvəsi ilə bağlı müxtəlif tövsiyələr verilsə də, bunlar eksperimental olaraq sübut olunmayıb. Sümük-diz qapağı vətəri-sümük (BTB) transplantları üçün dizin 10-15 dərəcə bükülməsində 5-10 funt dartılma qüvvəsi ilə fiksasiya tövsiyə olunur (Şəkil 4). Digər tərəfdən, bud əzələsi transplantları dizin 20-30 dərəcə bükülməsində bir qədər böyük qüvvə ilə (10-15 funt) fiksasiya edilməlidir. Butler (18), Burks və Daniel (17) və Grood (28) tərəfindən aparılan biomexaniki tədqiqatlar optimal normal oynaq kinematikasını qorumaq üçün 20-40 N əvvəlcədən gərginliyin zəruri olduğunu bildirmişdir. Praktikada, fiksasiyadan əvvəl transplantatı uzatmadan əvvəl dizin təkrarlanan fleksiyon və uzatma hərəkətlərini yerinə yetirmək faydalıdır. Bu təcrübə stressi və buna görə də boşalma miqdarını azaldacaq; lakin, fiksasiyaya qədər gərginlik itirilməməlidir (15).

Qreftin fiksasiyası və ya bərkidilməsinin uğursuzluğu:

ACL təmirində erkən uğur üçün transplantatın fiksasiyası vacibdir. Erkən diz hərəkətinə əsaslanan mövcud reabilitasiya protokolları üçün fiksasiya transplantatı müvafiq vəziyyətdə və gərginlikdə saxlaya bilməlidir. Transplantatın bir yerə yerləşməsi üçün orta hesabla 6-12 həftə lazımdır. Bu müddət yumşaq toxuma transplantatı tətbiqləri ilə müqayisədə vətər-sümük transplantatı tətbiqlərində daha qısadır. Bu proses zamanı fiksasiyanın təhlükəsizliyi aktiv və ya idman həyatına erkən qayıtmaq üçün vacibdir (14). Uğurla sıx əlaqəli olan fiksasiya texnikalarının da uğursuzluğa səbəb ola biləcək çatışmazlıqları var.

Sümük-vətər-sümük transplantlarını fiksasiya etmək üçün istifadə edilən ən çox yayılmış interferensiya vintlərində (Müdaxilə Vintləri, Smit Qardaşı Endoskopiyası), tibia sümüyü tunelə doğru irəlilədikcə və ya fiksasiyanın itirilməsi zamanı nasazlıq baş verə bilər. Femur fiksasiyasında vintin fərqli istiqamətdə yerləşdirilməsi, fiksasiyadan sonra oynağa daxil olması və yivlərinin bağı zədələməsi nasazlığa səbəb ola bilər (Şəkil 5). Lakin, bu mənfi nəticələrdən əvvəl vint müvafiq texniki səriştə ilə yerləşdirilməlidir. Tunel üçün uyğun uzunluqda olmayan vintin istifadəsi potensial fəsadlara səbəb olur (Şəkil 6, 7). Digər bir mənfi nəticə transplantatdakı tikişlərin vintlə kəsilməsi və kifayət qədər fiksasiya gücünə mane olmasıdır (41). Bud əzələsi transplantatının fiksasiyasında qeyri-kafilik, bu texnika üçün hazırlanmış lövbərlərin düzgün yerləşdirilməməsi (Endobutton-Smit Qardaşı Endoskopiyası) və ya sümüyü saxlamayan yumşaq toxuma fiksasiyası səbəbindən ola bilər.

Gücləri qiymətləndirilmiş digər fiksasiya üsulları arasında; ştapel fiksasiyası fiksasiyadan distal hissədə transplantatda nekrozla nəticələnir, düymə fiksasiyası düymənin boşalmasına və ya qırılmasına səbəb olur və klassik vint fiksasiyası fiksasiyanın zəifliyi səbəbindən iplərin tikişləri kəsməsinə və ya tez-tez boşalmasına səbəb olur.

Qreft çatışmazlığı:

Təbii bağlar hərəkət diapazonunda müxtəlif yüklərə davam gətirərək sabitlik təmin edir. Onların quruluşu bu məqsəd üçün müxtəlif uzunluqlu qalın və nazik kollagen liflərindən ibarətdir. Lakin transplantat təbii bağdan eyni uzunluqda və kiçik diametrdə paralel liflərə malik olması ilə fərqlənir (2,20). ACL-dən quruluşdakı bu fərq zamanla transplantat çatışmazlığına səbəb ola bilər.

Ön çarpaz bağ yükünə dözə bilən transplantatların morfoloji ölçüləri də müalicə nəticələrinə təsir göstərə bilər. Sümük-vətər-sümük transplantatları 10 mm-dən nazik olmamalıdır (Şəkil 8). Diametri 9 mm və ya daha kiçik olan transplantatlardan gözlənilən optimal sağalma üçün kifayət deyil. Eyni problem tək və ya ikiqat yarımtendon vətərlərinin qatlarının istifadəsi ilə də yarana bilər. Transplantatların mövcud mikroskopik çatışmazlığı morfoloji cəhətdən dəstəklənmirsə, mənfi nəticə qaçılmazdır.

Tətbiq edilmiş və ya ediləcək transplantatların biomexaniki və histoloji xüsusiyyətləri ilə donor nahiyəsinin xəstələnmə səviyyəsi arasında əhəmiyyətli fərqlər mövcuddur. Bu fərqlərlə bağlı təcrübəmiz İnsallın 1981-ci ildə sümük bloku ilə iliotibal bantın oynaqdaxili köçürülməsinin transplantat kimi tətbiqini bildirməsindən sonra başladı. Hallarımızın müntəzəm izlənməsi transplantatların bioloji və biomexaniki xüsusiyyətlərinin zamanla uyğunsuzluğunu göstərdi (3). Beynəlxalq nəşrimizdə bildirdiyimiz kimi, transplantatların biomexaniki uyğunsuzluğu yenidən baxılma ehtiyacının əsas səbəbidir (12). Əslində, bu ehtiyac müalicə metodumuzun dəyişdirilməsi üçün əsas təşkil etmişdir (6,14).

Eyni fərq sintetik transplantat tətbiqlərində də müşahidə edilmişdir. Travmatik idman cərrahiyyəsində sintetik toxumaların istifadəsi, xüsusən də 1980-ci illərdə sürətlə artmışdır. Lakin, ilkin ACL təmirində süni implantların istifadəsi zəif nəticələrə görə uzun sürməmişdir. Çoxsaylı klinik və eksperimental tədqiqatlar ACL əvəzində istifadə edilən bütün sintetik materialların histoloji, immunoloji və ya mutagen yan təsirlərini göstərmişdir. Təcrübə göstərir ki, bütün bioloji cəhətdən bərpa olunmayan bağlar aşınma hissəcikləri səbəbindən sinovial reaksiyalara səbəb olur (39,49).

Anatomik və biomexaniki tədqiqatlar göstərir ki, ACL-ə fizioloji yüklənmələr sintetik bağlarla in vitro laboratoriya testlərində aşkar edilənlərdən daha mürəkkəbdir. ACL-nin spiral üçölçülü quruluşu; bud və tibia bağlanma sahələri, sümük-bağ keçidlərində elastikliyin dəyişkən modulu və mürəkkəb kollagen lif paylanması, növü və istiqaməti kimi fizioloji parametrlər hazırda mövcud olan heç bir protez bağ tərəfindən təkrarlana bilməz.

2. BİOLOJİ UĞURSUZLUQ:

Hal-hazırda, anatomik transplantat yerləşdirmə yolu ilə oynaq kinematikasını bərpa etmək məqsədi daşıyan ilkin çarpaz bağın bərpası üçün avtoqreftlər geniş istifadə olunur. Bütün kollagen toxumaları bu məqsədlə avtoqreft kimi sınaqdan keçirilsə də, ən populyarları 2, 3 və ya 4 təbəqədən ibarət sümük-vətər-sümük və yarımtendon və/və ya gracilis vətərləridir. ACL-ni əvəz etmək üçün seçilmiş bütün toxumalar, istər alloqreft, istərsə də avtoqreft, təbii bağdan bioloji cəhətdən fərqlidir. Qeyri-sabitliyin qarşısını almaq üçün cərrahi yolla oynağa yerləşdirilən kollagen toxuması yenidənqurma prosesindən keçir və mütəşəkkil çapıq toxumasına çevrilir (20). Bu dəyişiklik “ligamentizasiya” adlanır (1). Lakin bu, səhv bir termindir, çünki yeni bağ yaradılmır.

Travma və ya aşkar edilə bilən texniki səhv olmadan təmirdən sonra qeyri-sabitlik baş verdikdə, ilk növbədə bioloji uğursuzluq nəzərə alınmalıdır (40). Bioloji uğursuzluğun mümkün səbəbləri avaskulyarlıq, immunoloji reaksiya və stressdən qorunmadır. Uğurlu bioloji inkorporasiya üçün damarlaşma, hüceyrə proliferasiyası və matrisin yenidən qurulması vacibdir (20). Biomexaniki yüklər, transplantat mövqeyi, gərginlik və alıcının immunoloji reaksiyası hamısı rol oynayır. Lakin, uğurlu nəticələr yalnız bütün amillərin müvafiq qarşılıqlı təsiri ilə əldə edilir.

Allograft tətbiqlərində ligamentləşmə prosesi gecikmiş və daha az homogen ola bilər (35). Təzə patellar vətər allograftları, digər rədd reaksiyalarında olduğu kimi (2), limfositlər və plazma hüceyrələri ehtiva edən əhəmiyyətli bir iltihab reaksiyası yaradır. Lakin, bu iltihab reaksiyası dərin dondurma ilə minimuma endirilə bilsə də, transplantatın immunoloji reaksiya yaratmaq potensialı sabit qalır. Harner donor leykosit antigenlərinə qarşı immunoglobulin G antikorlarının istehsalını nümayiş etdirdi ki, bu da avtotransplantatlardan istifadə edərkən müşahidə edilmir (29). Bundan əlavə, bəzi müəlliflər allotransplantat istifadəsindən sonra əməliyyatdan sonrakı sümük tunelinin böyüməsini aşkar ediblər ki, bu da avtotransplantatlarda müşahidə edilmir (22, 35) (Şəkil 9). Qamma şüalanması, quru dondurma və etilen oksidi kimi sterilizasiya prosesləri də transplantatı zəiflədə və ligamentləşməni gecikdirə və ya hətta qarşısını ala bilər. Radiasiya sterilizasiyası virusları qismən öldürə bilsə də, kollagen strukturunu dəyişdirərək transplantatın gücünü azaldır (24, 52). Etilen oksidi ilə aparılan tədqiqatlar göstərib ki, etilen oksidinin parçalanma məhsulu olan etilen glikol sümük tunellərində xroniki təkrarlanan effuziyalara və kistik dəyişikliklərə, eləcə də sümük və kollagen qreftlərində rezorbsiyaya səbəb olur (34, 53). Buna görə də, etilen oksidi istifadə edərək sterilizasiya artıq tövsiyə edilmir. Lakin, bu mənfi aspekt ölkəmizdə allotransplantasiya tətbiqlərində daha çox yayılmışdır. Toxuma bankları tərəfindən xaricə göndərilən allotransplantasiyalara tətbiq edilən etilen dioksid və ya yüksək dozalı şüalanma ilə sterilizasiya ölkəmizdə tətbiqlərdə uğursuzluq riski yaradır. Texniki və fərdi amillərdən asılı olaraq inkişaf etsə də, infeksiya və artrofibroz bioloji uğursuzluq kateqoriyasında hesab olunur. ACL təmirindən sonra infeksiya nadir hallarda baş versə də, nəticələri dağıdıcı ola bilər. Ədəbiyyatda bu məsələ ilə bağlı çox mənfi məlumatlar olmasa da, problem milli platformada məyusedicidir (Şəkil 10). Bunun səbəbi, infeksiyanın erkən mərhələlərdə ağır septik artrit inkişaf etdirə bilməsi və yoluxmuş materiallardan asılı olaraq, gec mərhələli və ya xroniki gedişata da sahib ola bilməsidir.

Erkən mərhələdə septik artrit diaqnozu qoyulduqda, kultura nəticələri əldə edilənə qədər oynaq suvarılmalı, təmizlənməli və geniş spektrli antibiotiklər verilməlidir. Transplantatın çıxarılması qərarı hər bir hal üçün ayrıca qəbul edilməlidir. İnfeksiya dərəcəsi, törədici orqanizm, transplantat növü və fiksasiya növü nəzərə alınmalıdır. Ümumiyyətlə, infeksiya olduqda sintetik bağların çıxarılması ilə bağlı fikir birliyi mövcuddur. Klinik müayinə və laboratoriya göstəriciləri normaldırsa, 6 həftədən sonra yenidən müayinə aparıla bilər (55).

Artrofibroz və infra-qapatellar kontraktura sindromları, bəlkə də, uğursuzluğun ən narahatedici səbəbləridir. Sonuncunun təbii gedişi ACL olmayan dizdəkindən daha pisdir (51). Fibroz hərəkət diapazonunda əhəmiyyətli dərəcədə məhdudiyyətə səbəb olur. Fibroz suprapatellar bölgəsindəki oynaqdaxili boşluqda, medial və lateral girintilərdə və nəhayət, ön bölgədə inkişaf edir. Patella infera və oynağın ön hissəsində inkişaf edən müşayiət olunan ekstensor mexanizminin lezyonları klinik olaraq patellofemoral ağrı kimi əks olunur (Şəkil 11).

Tibial tunelinin oynağa açıldığı sahədə inkişaf edən qranulyasiya toxumasında fibrotik düyün əmələ gəlməsi, xüsusən də uzanmada mexaniki blok yaradır. Siklop lezyonu adlanan bu patologiya, uzanma məhdudiyyəti və eşidilən səs yaratmaqla narahatlığa səbəb olur (Şəkil 12). Təbii ki, bu üç patologiyanın hər üçü yenidən baxılma tələb edə biləcək lezyonlardır. Müalicənin məqsədi hərəkətin bərpasıdır. Bu, tez-tez manipulyasiya, debridman, fibrozun aradan qaldırılması, kapsulotomiya, medial və lateral retinakulyar boşalma, yağ yastığının çıxarılması, çentikin debridmanı və transplantatın çıxarılması kimi bir sıra yenidən baxılma prosedurlarını tələb edir. Bu patologiyaların bərpasında əsas məqsədin hərəkəti bərpa etmək olduğunu və qeyri-sabitliyin təkrarlanma ehtimalının olduğunu unutmamaq lazımdır (33,47,50).

3. TRAVMATIK UĞURSUZLUQ:

Travmatik uğursuzluğun iki növü var; birincisi, transplantat inteqrasiyası tamamlanmamışdan əvvəl travmadan sonra baş verən erkən travmatik uğursuzluqdur. İkincisi, uğurlu əməliyyatdan və sonradan normal fəaliyyətə qayıtdıqdan sonra zədədən sonra baş verir. Aqressiv fizioterapiya erkən uğursuzluqlarda ən vacib rol oynayır (26, 58). Hal-hazırda tövsiyə olunan sürətləndirilmiş reabilitasiya protokolları ilə transplantat boşalma riski artır və buna görə də fiksasiya təhlükəsizliyi zəruridir. Bunun səbəbi, transplantat erkən reabilitasiya dövründə ən zəif vəziyyətdə olması və həddindən artıq yüklənmə və ya erkən aqressiv fəaliyyətlərin mənfi nəticələrə səbəb ola bilməsidir. Təkrar ACL əməliyyatında uğursuzluğun digər bir səbəbi bağların qeyri-kafi sağalması və ya transplantat inteqrasiyasıdır. Əməliyyatdan sonra aparılan nəzarət artroskopiyalarında bəzi transplantatlarda kollagenin qeyri-kafi təşkili, eləcə də revaskulyarizasiyanın az və ya heç olmaması müşahidə edilmişdir (23).

Texniki cəhətdən, yaxşı yerinə yetirilmiş rekonstruksiyadan sonra təkrarlanan göz yaşları gec dövrdə nadir hallarda olur. Təkrar əməliyyata səbəb olan çoxsaylı amillər arasında travmatik təkrarlanan göz yaşlarının əsl tezliyi məlum deyil, lakin ümumi fikir budur ki, bu, yüksəkdir. İdmançılarda travmatik təkrarlanan göz yaşlarının tezliyinin 5-10% arasında olduğu bildirilir (27, 36). ACL təmirindən sonra problemsiz aktiv idman həyatına qayıdan xəstələr əməliyyatdan əvvəl olduğu kimi hələ də zədə riski altındadırlar. Bu risk idmançılarda ümumi əhaliyə nisbətən daha yüksəkdir. Ədəbiyyatda bildirilir ki, təkrar əməliyyatdan keçən halların 43%-nin travmatik səbəbləri var (58). Uğursuzluq təkrarlanan zədə səbəbindən yarana bilsə də, diqqətli qiymətləndirmənin təkrarlanan qeyri-sabitliyə səbəb olan digər amilləri aşkar edə biləcəyini unutmamalıyıq.

4. İKİNCİ DƏRƏCƏLİ QEYRI-MÜƏYYƏNLİKLƏRDƏN YARANAN UĞURSUZLUQLAR:

Ön çarpaz bağ kimi birincil məhdudlaşdırıcı struktur qırıldıqda, ikincil məhdudlaşdırıcılar və ya strukturlar bütöv olduqda boşalma dərəcəsi az olur. Lakin, ikincil məhdudlaşdırıcılar funksional olaraq adekvat deyilsə, minimal gərginliklə həddindən artıq boşalma inkişaf edə bilər. Xroniki ACL çatışmazlığı olan dizlərdə ön tərcüməni buferləşdirən ikincil stabilizatorlar da zamanla zədələnir. Çatışmazlıq əvvəlcə mikroskopik olsa da, sonradan geniş fibrilyar zədələnmə müşahidə olunur. Bu, klinik olaraq ağırlıq daşımağa davam gətirə bilməmək kimi əks olunur.

Həm ilkin, həm də reviziya prosedurlarında oynaqların bütün strukturlarını bərpa etmək lazım olsa da, əsas məqsəd ilkin itkinin əvəzini almaqdır. ACL transplantatı ilk 6 ay ərzində ön məhdudlaşdırıcı amil kimi çıxış edir; ikincil restriksiyaedici strukturlarda çatışmazlıq varsa, daha böyük sabitlik tələb edən hərəkətlərdə qeyri-sabitlik təkrarlanır (44). O’Brien və digərləri (48) ilkin ACL rekonstruksiyasından keçən 80 dizdə əməliyyatdan sonrakı dövrdə qeyri-sabitlik hissi ilə müşayiət olunan naməlum və müşayiət olunan bağ qeyri-sabitliyi aşkar etmişdir. Eynilə, Getelman (23, 52) reviziya hallarında posterolateral və anteromedial fırlanma qeyri-sabitliyi kimi naməlum müşayiət olunan boşalmanın olduğunu göstərmişdir. Bu kontekstdə, PCL-nin III dərəcəli MCL zədələnmələrinə, postero-medial küncünə, postero-lateral küncünə və III dərəcəli lezyonlarına qeyri-kafi yanaşmalar reviziyaya səbəb ola bilər (4, 11).

Menisküslərin əsas funksiyaları arasında, ikincil məhdudlaşdırıcılar kimi oynaq sabitliyinə verdiyi töhfə vacibdir (5,9). Menisküs lezyonlarının 70%-nin ACL lezyonları ilə müşayiət olunması ilkin bərpanın ən vacib hissəsini təşkil edir. ACL lezyonları ilə əlaqəli menisk lezyonlarının müalicəsində meniskektomiya A-P translyasiyasını təcrid olunmuş ACL yırtıqları ilə müqayisədə 30% artırır. Buna görə də menisk bərpası bu gün epidemioloji hala gələn ACL bərpalarının uğuru üçün, bağ bərpası isə menisk bərpasının uğuru üçün vacibdir (5,9).

İlkin təmirin nəticəsinə mənfi təsir göstərən digər müşayiət olunan lezyon aqressiv qığırdaq zədələnməsidir. Bu hallarda, yalnız ACL-nin bərpasına yönəlmiş müdaxilələr uzunmüddətli uğursuzluğa meyllidir (7).

Digər müəlliflər də yuxarıda qeyd olunan fenomenin əhəmiyyətini vurğulasalar da, ikinci dərəcəli qeyri-sabitliklərdən qaynaqlanan uğursuzluqları öz texniki uğursuzluqlar kateqoriyasına daxil etməyə üstünlük veriblər. Buna görə də, bu cür seriyalarda əsl rastgəlmə tezliyini müəyyən etmək çətindir.

ACL rekonstruksiyasının təkrarlanması zamanı əməliyyatdan əvvəlki hazırlıq:

Ön çarpaz bağ (ÖÇB) əməliyyatı ümumiyyətlə yüksək riskli əməliyyat hesab olunur. Bundan əlavə, reviziya əməliyyatı daha da mürəkkəbdir və texniki təcrübə tələb edir. Reviziya ÖÇB rekonstruksiyalarının planlaşdırılması zamanı, reviziyaya aparan etiopatogenez müəyyən edildikdən sonra mərhələlər aşağıdakı kimi ümumiləşdirilə bilər.

Təftişdən əvvəl qiymətləndirmə:

Bir çox səbəbdən, uğursuz ACL rekonstruksiyasının reviziyadan əvvəl qiymətləndirilməsi vacibdir. Bu mərhələdə həm cərrahi, həm də şəxsi gözləntilərdə real olmaq lazımdır. Bunun səbəbi, reviziya ACL rekonstruksiyasından sonrakı nəticələrin ilkin əməliyyat qədər yaxşı olmamasıdır. Prosedurun xilasetmə cəhdi olduğunu nəzərə almamaq olmaz. Yanlış gözləntilər subyektiv olaraq texniki cəhətdən uğurlu reviziyanı uğursuzluğa çevirə bilər (55). Məqsəd qalıq qeyri-sabitliyi və ya reviziyanı zəruri edən tapıntıları minimuma endirmək və gündəlik həyat fəaliyyətlərinin yerinə yetirilməsinə imkan yaratmaqdır. Bu kontekstdə idmana qayıtmaqda hər hansı bir çatışmazlıq da real qiymətləndirilməlidir.

Əməliyyatdan əvvəlki qiymətləndirməyə məqsədyönlü anamnez toplanması, ilkin müdaxilənin qiymətləndirilməsi, əməliyyatdan sonrakı reabilitasiya və fəaliyyətə qayıtma mərhələləri və qeyri-sabitliyin təkrarlanması üçün lazım olan vaxt daxil edilməlidir. Təkrar əməliyyat planlaşdırarkən ağrı deyil, qeyri-sabitlik nəzərə alınmalıdır. Fiziki müayinə zamanı bir qədər boşalma göstərən ağrılı diz həmişə təkrarlanan qeyri-sabitliyi olan dizdən fərqlənir. Ağrı boşalmaya səbəb olan amillərdən asılı ola bilər və ağrının səbəbləri araşdırılmalıdır. İnfeksiyanı göstərə biləcək bütün əlamətlər diqqətlə qiymətləndirilməlidir. Xəstənin yerişi, diz düzülüşü və stabilliyi yoxlanılmalı, hərəkət diapazonu və krepitasiyanın olması qeyd edilməlidir. Birincil qeyri-sabitliyə əlavə olaraq, ikincil stabilizatorlar da diqqətlə qiymətləndirilməlidir. Unutmamalıyıq ki, gözardı edilən boşalma təkrar rekonstruksiya əməliyyatının uğurunda və ya uğursuzluğunda müəyyənedici amil ola bilər.

Əgər radiodiaqnostik tapıntılar arasında tunel osteolizinə dair dəlillər varsa, qüsuru daha yaxşı başa düşmək üçün kompüter tomoqrafiyası (KT) və ya NMR görüntüləmə tətbiq oluna bilər (56) (Şəkil 5).

Əvvəlki qeydlər, xüsusən də ilkin əməliyyatın hesabatı, proqnozu proqnozlaşdırmağa və proseduru asanlaşdırmağa kömək edəcək dəyərli məlumatlar ehtiva edə bilər. Diz, meniskus və oynaq səthlərinin vəziyyəti ilkin əməliyyat zamanı müəyyən edilə bilər. Təkrar əməliyyat zamanı çıxarılmalı ola biləcək hər hansı bir aləti hazırlamaq üçün transplantatın növünü və fiksasiya alətlərini bilmək vacibdir.

Dəri kəsikləri:

Fəsadların qarşısını almaq üçün dəri kəsiklərinin diqqətlə planlaşdırılması vacibdir. Əgər bu, tunellərin düzgün yerləşdirilməsinə və implantların çıxarılmasına imkan verəcəksə, köhnə kəsikdən mümkün qədər çox istifadə etməyə diqqət yetirilməlidir. 7 sm-dən qısa dəri körpülərindən çəkinmək lazımdır (58). Fəsadların qarşısını almaq üçün periosteum diqqətlə manipulyasiya edilməli və mümkün olduqda bağlanmalıdır. Alloqreftlər daha kiçik dəri kəsikləri tələb edir, buna görə də dəri problemlərinin yarana biləcəyi hallarda onların istifadəsi məqsədəuyğundur.

İmplantın çıxarılması:

Hal-hazırda ACL fiksasiyası üçün çoxsaylı fiksasiya materialları istifadə olunur. Bəzən implant təkrar əməliyyatı istisna etmir və yerində saxlanıla bilər. Bununla belə, təkrar əməliyyat zamanı implantın çıxarılması ehtimalı həmişə nəzərə alınmalıdır. Fiksasiya materialının növü müəyyən edilə bilərsə, əməliyyatdan əvvəl müvafiq alətlər əldə edilməlidir. İmplantın çıxarılması çətin ola bilər. İmplanta girişi maneə törədən yumşaq toxuma və sümük küretlər, burrs və ya reamerlər istifadə edilərək çıxarılır. Müdaxilə vintlərinin uğurla çıxarılması üçün dizin fleksiya vəziyyətini daxil edildiyi vaxtdan təkrarlamaq lazımdır. Vida başlığı zədələnibsə, reamerləmə və ya ixtisaslaşdırılmış alətlərdən istifadə etməklə çıxarılır. Bu prosedur əlavə sümük çıxarılması tələb edə bilər. Zımba istifadə edildikdə, müvafiq ekstraktor və ya osteotom istifadə edilməlidir.

Reviziyanı həyata keçirən komanda bir neçə reviziya texnikasında təcrübəli olmalıdır. Artroskopik tək kəsikli texnikadan ikiqat kəsikli texnikaya və ya əksinə keçmək, implantın çıxarılmasına ehtiyacı aradan qaldırır. Bu, sümük ehtiyatının qorunmasına imkan verir və prosedur müddətini qısaldır.

Protez Bağının Çıxarılması:

1980-ci illərdə məşhur bir üsul olan sintetik bağlardan istifadə edərək reviziya prosedurları zamanı çıxarılması zəruridir. İdeal olaraq, protez blok şəklində çıxarılmalıdır. Əvvəlcə transplantat sümüyə və ya oynağa birləşdiyi nöqtələrdən azad edilir. Çıxarılma zamanı qalıq qalarsa, potensial iltihabi reaksiya yaranır ki, bu da sümük tunelinə və qığırdağa zərər verə bilər. Sintetik bağın oynaqdaxili zədələnməyə səbəb olduğu görünürsə, qalıqları çıxarmaq üçün sinovial cərrahiyyə tələb oluna bilər. Əhəmiyyətli tunel osteolizi olduqda, tez-tez mərhələli reviziyaya ehtiyac duyulur.

Səhnələşdirmə:

Tunel genişlənməsi müşahidə edildikdə, rekonstruksiya mərhələli şəkildə aparılmalıdır. İlk cəhddə transplantat çıxarılır, tunel küretaj edilir və sümük transplantatı tətbiq olunur. Təkrar müayinə 6-12 həftə sonra, yəni sümük transplantatları birləşdirildikdən sonra aparıla bilər. Xəstələrdə hərəkət diapazonunun əhəmiyyətli dərəcədə məhdudlaşdırılması (5 dərəcədən çox uzanma itkisi, 20 dərəcədən çox fleksiya itkisi) varsa, ilk məqsəd hərəkət diapazonunu bərpa etmək olmalıdır. Bu hallarda, təkrar müayinə mərhələli şəkildə aparıla bilər (58).

Təkrarlanan Çənə Plastikası:

Əksər reviziya halları təkrar çəpər plastikası tələb edə bilər. ACL rekonstruksiyasından sonra kondilararası boşluq təbii olaraq yenidən daralmağa başlayır. Bu sürət təxminən 1 sm yenidən böyümədir (55). Uğursuzluğun səbəbi transplantat impingement olduğu hallarda, çəpər plastikasının reviziyası zəruridir və impingementin qarşısını alacaq şəkildə aparılmalıdır. Dam və yan divar transplantatının impingementindən şübhələnildiyi hallarda, bu tapıntılar reviziya zamanı təsdiqlənməli və həm impingementin qarşısını almaq, həm də tunel yerləşdirməyə imkan vermək üçün reviziya çəpər plastikası üçün kifayət qədər sümük çıxarılmalıdır. Lakin, transplantat fiksasiyası zamanı kifayət qədər sümük ehtiyatının mövcud olmasını təmin etmək üçün bu mərhələdə həddindən artıq sümük çıxarılmasının qarşısı alınmalıdır.

Qreft Seçimi:

Transplantat seçimi üçün üç seçim var: avtoqreftlər, alloqreftlər və sintetik transplantatlar. Son qərar avtoqreftlər və alloqreftlər arasında verilməlidir. Bud əzələsi, quadriseps-diz qapağı, iliotibial bant və sümük-diz qapağı vətəri-sümük (BTB) kimi avtoqreftlər xəstəliyin ötürülməsi və ya immun reaksiyaları potensialı olmadan qısaldılmış inkorporasiya müddətləri təklif edir. Lakin, donor sahəsindəki ağırlaşmalar və ilkin müdaxilə zamanı istifadəsinə görə təkrar hallarda onlardan istifadənin mümkün olmaması avtoloq toxumanın istifadəsini məhdudlaşdırır (25).

Rubinstein və digərləri (28, 54) heç bir ağırlaşma olmadan konrolateral BTB qreftlərindən istifadə etmişdirlər. Jackson və Karns (32, 38) regenerasiya olunmuş bağın patellar vətərinin orta 1/3 hissəsinin yığılmasından 2 il sonra, reviziya ACL əməliyyatında potensial qreft mənbəyi kimi təkrar istifadə edildiyini bildirmişdirlər. NMR görüntüləri göstərdi ki, BTB qreft donor sahəsinin mərkəzi üçdə biri 1 il ərzində regenerasiya edilmişdir (27, 36, 40). Bu cəlbedici olsa da, regenerasiya olunmuş qreftlərin biomexaniki xüsusiyyətləri və ya dartılma gücü ilə bağlı heç bir tədqiqat yoxdur. Bundan əlavə, regenerasiya olunmuş qreftlərin vətər-sümük qovşağındakı toxuma histoloji cəhətdən çapıq toxumasıdır. Lakin, semitendinosus və ya gracilis tendonları kimi digər autoloji toxumalar daha yaxşı seçim kimi görünür. Bunlar LAD dəstəyi ilə və ya olmadan reviziya ACL hallarında daha praktik və təhlükəsiz seçimlər ola bilər (25).

Son on ildə uğursuz cəhdlərdən sonra revizion ACL rekonstruksiyaları üçün alloqreftlər istifadə edilmişdir. Bu kontekstdə, daban sümüyündən Axilles vətər sümüyünün blokadası, BTB və iliotibial zolaq alloqreftləri uğurla istifadə olunur. Alloqreftlər rekonstruksiya əməliyyatı üçün xüsusilə cəlbedici seçimlərdir, çünki donor sahəsində xəstələnmə yoxdur, prosedur müddəti daha qısadır, reabilitasiya daha sürətlidir, kiçik kəsiklər səbəbindən toxuma travması daha azdır və limitsiz toxuma ölçüsü seçimləri mövcuddur. Bundan əlavə, ölçü məhdudiyyəti yoxdur. Revizion hallarda daha böyük tunellər tələb olunur, çünki daha böyük alloqreft sümük tıxacları lazımdır. Alloqreft tətbiqinin dezavantajı olan HİV ötürülməsi riski Buck və digərləri (16) tərəfindən 1/1,700,000 olaraq hesablanmışdır. İnfeksiyanın aşağı riskini aradan qaldırmaq üçün spesifik yeni PCR analizləri də geniş istifadə olunur. Bu tövsiyələrə uyğun olaraq və alloqreft birləşdirici toxumasından istifadə edərək həyata keçirilən hər hansı bir prosedurda virus xəstəliyinin ötürülməsi barədə məlumat verilməyib (52). Düzgün və etibarlı saxlama da istifadə üçün vacibdir. Lakin, mürəkkəb laboratoriya müayinələri və zəruri qorunma və saxlama üsulları allojenik implantların istifadəsini autoloji və süni materiallardan daha bahalı edir. Allotransplantların istifadəsinin uzun müddətli inkubasiya müddəti, immunoloji reaksiya riski və daha yüksək qiymət kimi bəzi çatışmazlıqları var. Və yadda saxlamaq lazımdır ki, hazırlıq üsulları bütün virusların aradan qaldırılacağına zəmanət vermir. Bu səbəblərə görə, transplant seçimi işin nəticələrinə uyğun olaraq aparılmalıdır. Yeganə mütləq tələb seçilmiş transplantatın uzunmüddətli sabitlik təmin etmək üçün kifayət qədər güclü olmasıdır. Bu günlərdə, mümkün virus çirklənməsini minimuma endirmək üçün geniş laboratoriya müayinələri mövcuddursa, krio-konservləşdirilmiş allotransplantlar ACL əməliyyatının təkrarlanması üçün ən yaxşı toxuma seçimləridir (10).

Avtotransplantatların transplantat mənbələrini müqayisə edən reviziya seriyalarında daha yüksək stabilliyə malik olduğu görünsə də, nəticələr arasında statistik cəhətdən əhəmiyyətli bir fərq tapılmadı (37, 46, 57). Digər transplantat variantı olan sintetik bağların bir neçə potensial üstünlüyü var. Onlar transplantat kimi güclüdür və donor sahəsindəki ağırlaşmalar və ya tətbiq zamanı xəstəlik kimi risklər daşımır. Lakin, ilkin sintetik transplantatlarla əlaqəli ağırlaşmaların və uğursuzluqların qəbuledilməz tezliyi onların reviziyada istifadəsini istisna edir.

Sümük Tunelinin Yerləşdirilməsi:

ACL rekonstruksiyalarının yenidən işlənməsində sümük tunelinin hazırlanması ən vacib, eyni zamanda ən çətin hissədir. Əgər əsas tunellər düzgün yerləşdirilməyibsə, yeni tunellər yaradılmalıdır. Femur tərəfində ən çox yayılmış səhv orijinal tunelin çox ön tərəfə yerləşdirilməsidir (Şəkil 2). Yeni tunel tez-tez orijinalın arxasına yerləşdirilə bilər və beləliklə, mövcud implantı çıxarmaq ehtiyacı aradan qaldırılır. Əgər tunel bir qədər ön tərəfdədirsə, bir neçə seçim var: Tunel daha böyük bir sümük tıxacı istifadə edərək arxaya genişləndirilə bilər. Bu dayaq sümük alloqrafı ola bilər. Alternativ olaraq, tunel ikiqat kəsik texnikasından istifadə edərək arxaya doğru dəyişdirilə bilər və tuneldaxili fiksasiya aparıla bilər. Tunel çox arxa tərəfdə olduqda, arxa divar adətən qüsurlu olur. Bu halda, güclü fiksasiya əldə etmək üçün ikiqat kəsik və ya zirvə fiksasiya texnikalarına keçmək lazımdır. Kistik dəyişikliklər femur tunelində fiksasiyanın qarşısını alırsa, bir qreft yerləşdirilə və zirvədən zımba və ya şayba ilə lateral femur kondilinə bərkidilə bilər.

Rozenberq, yerini dəyişmiş tunelin arxasında iki kiçik bud tunelinin yaradılmasına əsaslanan ikiqat cib texnikasını təsvir etmişdir. Bud sümüyünün qrefti yarıya bölünür və hər yarısı ayrı 6 mm-lik tunellərə yerləşdirilir və ayrıca endoküntülərlə bərkidilir (23,25). Oxşar prinsiplər tibial tunel üçün də tətbiq olunur. Tunel çox öndədirsə, qreft sıxılacaq və yırtılacaq. Adətən, mövcud tuneli və implantı nəzərə almadan daha arxada yeni bir tunel yaradıla bilər. Tunel bir az yerini dəyişibsə, yəni mövcud tunelin yeni tunelə daxil edilməsi lazımdırsa, tunel daha böyük bir sümük bloku istifadə edərək ön və ya arxaya genişləndirilə bilər. Çox geniş tunellər üçün yeni ACL qrefti ilə birlikdə sümük qrefti istifadə edilə bilər və ya yenidənqurma mərhələli şəkildə həyata keçirilə bilər. Çox geniş tunellər tez-tez uğursuz sintetik bağ və ya allograft rekonstruksiyalarından qaynaqlanan osteoliz ilə birlikdə görünür.

Yeni tunellər yaradılarkən tədricən böyüyən tunel genişləndiricilərinin istifadəsi faydalıdır. Bunlar əvvəlcə kiçik diametrli tunelin yaradılmasına, ardınca isə onun nəzarətli və tədricən genişlənməsinə imkan verir. Bu, kortikal perforasiya riskini azaldır. Bu genişləndiricilər həmçinin sümüyü çıxarmaq əvəzinə, yerində sıxaraq transplantatın fiksasiyasını asanlaşdırır.

Qreft Fiksasiyası:

Təkrarlanan ACL rekonstruksiyasında, əgər bud və tibial tunellər heç bir texniki çətinlik olmadan hazırlanırsa və əhəmiyyətli sümük itkisi yoxdursa, rutin fiksasiya üsullarının tətbiqi faydalıdır. Lakin, fiksasiyaların möhkəmliyi və etibarlılığı ilə bağlı hər hansı bir şübhə varsa, alternativ fiksasiya üsulları da tətbiq oluna bilər. Əlavə dəstək, xüsusən də tibial tərəfdə, vintlər, şaybalar və ya zımbalar istifadə edərək asanlıqla əlavə edilə bilər. Müalicə qrupunun müxtəlif fiksasiya üsulları ilə təcrübəsi müalicə seçimlərinin çeşidini genişləndirir.

Əlaqəli Qeyri-sabitliklər:

İlkin təmirdə müşayiət olunan qeyri-sabitliklərin tanınmaması və ya aradan qaldırılmasının olmaması reviziyanı zəruri edə biləcəyi kimi, reviziya əməliyyatı zamanı bu patologiyalara qeyri-kafi yanaşma nəticəyə mənfi təsir göstərir. Bu kontekstdə, reviziya əməliyyatının etiologiyasını təşkil edən problemlərin, məsələn, ox deformasiyaları, meniskus itkisi və fırlanma qeyri-sabitliyinin əməliyyatdan əvvəl diaqnozu və onların rekonstruksiya zamanı müalicəsi zəruridir. Reviziya zamanı ağır anteromedial fırlanma qeyri-sabitliyinin olması posteromedial küncün dəstəklənməsini zəruri edə bilər. Lakin, əvvəlki medial meniskektomiya ağır anteromedial qeyri-sabitliyin komponentlərindən birini təşkil edirsə, meniskus transplantasiyası ciddi alternativdir (8,10,21). Bu prosedur medial meniskusun arxa buynuzunun əyləc təsirini bərpa edəcək və yalnız kapsul sıxılması ilə düzəldilə bilməyən qeyri-sabitliyi idarə etməyə kömək edəcək (55). Bu günə qədər həyata keçirdiyimiz bütün meniskus transplantasiyaları reviziya prosedurları zamanı olub. Lakin, hazırda meniskus transplantasiyası ilə qeyri-sabitliyin müalicəsinin uzunmüddətli nəticələrini əhatə edən nəzarətli bir tədqiqat olmasa da, məhdud sayda halımızda qənaətbəxş nəticələr əldə etmişik (8).

Xroniki posterolateral fırlanma qeyri-sabitliyini idarə etmək daha çətindir. Bir neçə müalicə variantı mövcuddur və üstünlük verilən metodun seçimi qeyri-sabitlik dərəcəsindən asılıdır. Ağır qeyri-sabitliklər üçün tez-tez avtoqreft və ya alloqreft ilə rekonstruksiya zəruridir. Uzunmüddətli ACL çatışmazlığı və posterolateral qeyri-sabitlik hallarında aşağı ətrafda varus deformasiyası inkişaf edə bilər. Bu hallarda, oxu düzəltmək və bərpa olunmuş posterolateral küncdə gərginliyi azaltmaq üçün reviziya valgus osteotomiyasının əlavə edilməsini tələb edə bilər.

Nəticə:

Təkrar ACL rekonstruksiyalarının nəticələrini ciddi şəkildə qiymətləndirən az sayda tədqiqat mövcuddur (23,40,45,58). Bu yaxınlarda aparılan üç fərqli təkrar seriyasının nəticələrini təkrardan əvvəlki nəticələrlə müqayisə edərkən funksional inkişaf müşahidə olunsa da, nəticəni müəyyən edən ən vacib amil oynaq qığırdağının vəziyyəti olduğu aşkar edilmişdir (7). Normal və ya minimal zədələnmiş qığırdaqlı xəstələrdə daha az simptom müşahidə edilmiş və idmana və ya ağır işə daha uğurlu qayıtma müşahidə edilmişdir (37,46,57).

İlkin rekonstruksiya cəhdinin uğursuzluğundan sonra obyektiv və simptomatik qeyri-sabitliyi olan xəstələr üçün reviziya ACL rekonstruksiyası tövsiyə olunur. Reviziya zamanı eyni tələlərin təkrarlanmaması üçün uğursuzluğun səbəbləri diqqətlə araşdırılmalıdır. Reviziya ACL rekonstruksiyasının əsas çətinlikləri transplantat seçimi, implantın çıxarılması və tunel yerləşdirilməsidir. Əməliyyatdan əvvəlki diqqətli planlaşdırma vacibdir. Məqbul nəticəyə nail olmaq üçün əlaqəli qeyri-sabitliklər müəyyən edilməli və müalicə edilməlidir. Reviziya xəstələri çox vaxt birdən çox əməliyyat keçirmiş, lakin məyusluq yaşamış şəxslərdir. Xəstə bunun xilasetmə cəhdi olduğunu və əsas məqsədin ağır idman növlərinə qayıtmaq deyil, gündəlik həyatın bərpası olduğunu başa düşməlidir. Reviziya nəticələri həmişə ilkin əməliyyat qədər uğurlu olmasa da, ümumiyyətlə əksər hallarda faydalıdır.

Cədvəl I: Uğursuzluğun səbəbləri.

Texniki

  • Anatomik olaraq səhv tunel yerləşdirilməsi
  • Uyğun olmayan çentik plastikası
  • Düzgün olmayan dartınma
  • Qreft fiksasiyası
  • Qeyri-kafi qreft materialı

Bioloji

  • Ligamentləşmə çatışmazlığı
  • İnfeksiya
  • Artrofibroz
  • İnfratutellar kontraktura sindromu

Travmatik

  • Erkən (qreftin daxil edilməsindən əvvəl)
  • Gec (təsisdən sonra)

İkinci dərəcəli qeyri-sabitlik səbəbindən uğursuzluq.

  • Fırlanma qeyri-sabitliyi
  • Sümük uyğunsuzluğu
  • Varus/valgus instabiliteleri

Meniscilər insanlarda təkamülün ən yüksək səviyyəsinə çatmışdır. Onların funksiyası oynaqların rahat işləməsi üçün vacibdir. Son illərdə getdikcə artan sayda klinik və eksperimental tədqiqatlardan sonra meniscilərin çoxşaxəli funksiyalarının əhəmiyyəti daha da aydın olmuşdur.

Anatomik Quruluş:

Meniskülər tibia platosunda yerləşən iki tərəfli qabarıq fibroqığırdaq disklərdir. Onların en kəsikləri aypara formasındadır; periferik hissələri qalın və qabarıqdır, üçbucaq şəklində içəri doğru uzanır. Onlar oynağın mərkəzinə doğru daralır və tibia platosunun üçdə ikisini əhatə edir.

Üçbucaqlı en kəsikli menisklər iki lifli uc və ya buynuzla tibial platoya birləşir. Medial menisk daxili menisk, lateral menisk isə xarici menisk adlanır. Medial menisk C şəkilli quruluşa malikdir və diametri lateral meniskdən daha genişdir. Xarici menisk daha qalındır və buynuzları bir-birinə daha yaxındır və demək olar ki, tam bir dairə əmələ gətirir.

1980-ci illərin əvvəllərinə qədər menisklər tamamilə avaskulyar hesab olunurdu. Meniskinin damar quruluşu 1982-ci ildə Arnoçkinin işi ilə möhkəm bir təməl üzərində qurulmuşdur. Damar nüfuzu medial meniskusun 10-30%-ni və lateral meniskusun 10-25%-ni əhatə edir. Meniskusun bu sahədən kənar hissəsi avaskulyardır və patologiyalar halında fibroblastik sağalma potensialına malik deyil.

Funksional Struktur

Diz oynağı uzandıqda menisklər irəli, büküldükdə isə geri sürüşür və bud və baldır sümüyünün koordinasiyasının davamlılığını təmin edir.

Meniscilərin digər bir funksiyası yük ötürmədir. Biomexaniki tədqiqatlar göstərib ki, meniscilər yükün 40-90%-ni oynağın əks səthinə ötürür. Meniscilərin digər bir fundamental funksiyası onların oynaq sabitliyinə verdiyi töhfədir. Meniscilər bütün müstəvilərdə, xüsusən də fırlanma sabitləşməsində sabitləşdirici təsir göstərir.

Bundan əlavə, meniskinin funksiyalarından biri oynaq mayesinin oynaq boyunca bərabər paylanmasına kömək etməkdir.

Yaralanma mekanizmaları

Menisküs zədələnmələri halların 95%-də dolayı (təmassız) mexanizmlər vasitəsilə baş verir. Menisküs yırtıqları halların 5%-də birbaşa mexanizmlər vasitəsilə baş verir. Yol-nəqliyyat qəzaları zamanı dizə birbaşa təsirlər və ya yük menisküs yırtıqlarına səbəb ola bilər. Lakin, bu tip zədələnmələr tez-tez tibia plato sınıqları ilə müşayiət olunur. Dolayı zədələnmə mexanizmlərində fizioloji limitləri aşan varus, valgus və fırlanma yüklənmələri menisküs hərəkətini məhdudlaşdırır və yırtıqlara səbəb olur. Bu, tez-tez oynağa sürüşmüş menisküs hərəkətdə qəfil dəyişiklik səbəbindən bud kondili ilə tibia platosu arasında ilişib qaldıqda baş verir. Bu tip menisküs yırtığında həddindən artıq fırlanma və fleksiyon-ekstenziya hərəkətlərinin kombinasiyası nəzərə çarpır və menisküs yırtıqlarının əksəriyyəti bu mexanizm vasitəsilə inkişaf edir.

Menisküs yırtığının dolayı mexanizm vasitəsilə baş verməsinin ən bariz nümunəsi idmançılarda müşahidə olunur. Ayaq yerə kramponlarla bərkidilərkən dizdə budun həddindən artıq fırlanması baş verir. Eynilə, gündəlik həyatda rast gəlinən ayaq hərəkətsiz qaldıqda budun və ya bədənin qəfil və sürətli fırlanması da menisküs yırtıqları üçün risk yaradır. Bu mexanizm həmçinin tez-tez dizləri üstə oturan və ya uzun müddət çömbəlmə vəziyyətində işləməli olan insanlarda da inkişaf edir.

Təqdim olunan zədə mexanizmləri ilə bütün növ cırıqları izah etmək çətindir. Unutmamalıyıq ki, menisk zədələnməsinin və ya cırılmasının səbəbləri çoxşaxəlidir. Menisk cırılmalarının lokalizasiyasına, növünə və ya etiologiyasına görə müxtəlif təsnifatlar aparılmışdır. Lakin ən çox istifadə edilən təsnifat əməliyyat zamanı müşahidə edilən tapıntılara əsaslanır. Buna görə də, cırıqlar morfologiyasına görə təsnif edilir. Tibial platoya paralel cırılma xətti olanlara üfüqi cırıqlar, ona perpendikulyar cırılma xətti olanlara isə şaquli cırıqlar deyilir. Şaquli cırıqlar meniskusun ortasına və ya periferiyasına uzandıqda radial cırıqlara, ön-arxa müstəvidə uzandıqda isə uzununa cırıqlara səbəb olur. Ən çox yayılmış cırılma növü uzununa cırılmadır. Uzununa cırılmalar meniskusun arxa ucundan başlayır və tədricən irəli uzanır, vedrə sapı cırılması adlanan cırığa çevrilir. Vedrə sapı cırılması kilidlənməyə səbəb olur ki, bu da meniskus simptomatologiyasının ən tipik tapıntısıdır.

MENISC YAŞIRIQLARININ DİAQNOZU:

Diaqnoz tibbi tarixçə, fiziki müayinə, menisk üçün spesifik testlər, radiodiaqnostik metodlar və artroskopiya vasitəsilə qoyulur.

Menisküs yırtıqlarının böyük əksəriyyəti üç əsas simptomla özünü göstərir: ağrı, şişkinlik və kipləşmə.

Çıxılmaz vəziyyət:

Diaqnostik məqsədlər üçün bu, anamnezdə ən tipik tapıntıdır; dizin mexaniki olaraq kilidlənməsi və müxtəlif dərəcələrdə fleksiyada hərəkət etməməsi kimi müəyyən edilir.

Menisküs yırtığı əsasən kilidlənmə hallarında şübhə altına alınsa da, oynaq siçanlarını və oynaqdaxili patologiyaları təqlid edən xəstəlikləri istisna etmək üçün diferensial diaqnoz lazımdır.

Ağrı:

Praktikada, hər menisküs yırtığı təsirlənmiş tərəfdə lokallaşdırılmış ağrı ilə müşayiət olunur.

Efüzyon:

Sinovial qişanın qıcıqlanmasından sonra reaktiv şəkildə baş verir və qəti diaqnoz üçün məhdud bir tapıntıdır. Bu, menisküs yırtıqlarına xas olan sinovial qıcıqlanmadan sonra hidroartroz üçün xarakterik olan mayenin toplanmasıdır. Maye oynaq mayesinə bənzər xüsusiyyətlərə malikdir və zədədən 24-48 saat sonra inkişaf edir.

Fiziki müayinə nəticələri:

Menisküs patologiyalarının diaqnozu üçün ən vacib klinik müayinə tapıntısı oynaq xətti boyunca lokallaşdırılmış həssaslıqdır.

Bu tapıntılara əlavə olaraq, menisk yırtıqlarını aşkar etmək üçün çoxsaylı müayinə testlərinin aparıldığı bildirilir və bunlar hələ də onları kəşf edənlərin adları ilə adlandırılır. Menisk testləri arasında ən çox istifadə edilənlər MakMurrey, Apley və Ege testləridir.

Radiodiaqnostik müayinə:

Adi praktikada klassik radioloji müayinələrə anteroposterior, lateral və tangensial rentgenoqrafiyalar daxildir. Menisküslər bu rentgenoqrafiyalarda görünməsə də, diferensial diaqnoz üçün vacibdir. Çünki onlar meniskus simptomatologiyasını təqlid edən dissekans osteoxondriti və osteokartilaginoz sərbəst cisimciklərin diaqnozunda kömək edir.

Keçmişdə artroqrafiya geniş istifadə olunsa da, bu gün qeyri-invaziv metodlara üstünlük verilir. Diaqnoz qoymaq üçün radiodiaqnostikada bugünkü texnoloji irəliləyişlərlə təchiz olunmuş müxtəlif üsullar mövcuddur. Bunlar arasında digərlərindən daha yüksək dəqiqlik dərəcəsinə malik olan kompüter tomoqrafiyası (KT) və maqnit rezonans görüntüləməsi (MRT) hazırda ən çox üstünlük verilən üsullardır. MRT dəqiq diaqnoz qoymağa 72-93% nisbətində kömək edir.

Artroskopiya:

Menisküs lezyonlarının qəti diaqnozu artroskopiya ilə mümkündür ki, bu da oynaqdaxili strukturların birbaşa vizuallaşdırılmasını təmin edir. Artroskopiya diz daxilindəki patologiyaların yüksək dəqiqlik dərəcəsi və aşağı xəstələnmə və ağırlaşmalarla diaqnozu üçün etibarlı bir üsuldur. Texnika diz oynağına 4,5 mm-lik bir optik cihazın daxil edilməsini əhatə edir. Oynağı işıq mənbəyi və fiber optik sistemlə işıqlandırdıqdan sonra, oynaqdaxili anatomik strukturlar və ya patologiyalar maye mühitdə birbaşa vizuallaşdırılır. Son illərdə artroskopiya bütün travmatik diz patologiyalarında müntəzəm olaraq tətbiq olunur. Onun ən böyük faydası dəqiq diaqnoz qoymağa imkan verərək lazımsız cərrahi müdaxilələrin qarşısını almaqdır. Uşaqlıqdan yetkinliyə qədər geniş yaş diapazonunda tətbiqi və patologiyaların dərəcəsini müəyyən etmək qabiliyyəti digər üstünlüklərdir. Artroskopiyanın minimal invaziv bir prosedur olması və ekranlardakı görüntüləri izləyərkən cərrahi müdaxiləyə imkan verməsi metodu populyarlaşdırmışdır.

MENISCUS ZƏDƏLƏNMƏLƏRİNİN MÜALİCƏSİ:

Kəskin diz zədələnməsindən sonra, diz patologiyası diaqnozu qoyulana qədər ilkin müalicə mühafizəkar olmalıdır. Əgər xəstənin diz kapsulası və bağ quruluşu müayinələr zamanı, anesteziya altında və ya olmadan bütövdürsə və radioloji olaraq heç bir patoloji müşahidə edilmirsə, müalicə mühafizəkar üsullarla davam etdirilir. Əvvəlcə ətraf istirahət edilir və onu ağırlıq daşımaqdan azad edir. Bu dövrdə diz oynağının immobilizasiyası və ya istirahəti əsasən dizdəki travmatik tapıntıları azaltmağa yönəlib.

Simptomatik müalicə iltihab əleyhinə və ağrıkəsici dərmanlarla tibbi şəkildə təmin edilir. Kəskin simptomlar keçdikdən sonra diz oynağı diqqətlə müayinə olunur və müalicə kursu tapıntılara uyğun olaraq müəyyən edilir. İlkin müalicə zədənin ağırlığından asılı olaraq orta hesabla 10-21 gün davam edir. Bu müddətdən sonra ağırlıq qaldırmağa icazə verilir.

Növbəti mərhələdə, dizdə lokal palpasiya ağrısı davam edərsə, lakin bağ sistemi sağlamdırsa və kilidlənmə və ya hidroartroz yoxdursa, konservativ müalicə davam etdirilir. Dizə elastik sarğı və ya diz bağı tətbiq olunur. Xəstəyə idman fəaliyyətlərindən çəkinmək tövsiyə olunur və xəstə müşahidə altında olduğu müddətdə mütərəqqi kvadriseps məşqləri davam etdirilir.

Lakin, damar nahiyəsində ənənəvi üsullarla diaqnoz qoyula bilməyən 1 sm uzunluğundakı cırıqlar və menisk qalınlığının 50%-ə qədər uzanmayan qismən cırıqlar üçün konservativ müalicə tətbiq olunur.

Cərrahi müalicə:

Menisküs yırtıqları üçün cərrahi müalicə, təkrarlanan ağrı, xroniki effuziyalar və tıxanma kimi simptomlar ilkin müalicədən sonra gündəlik və ya idman həyatına mane olmağa başladıqda zəruri hala gəlir. Əsas fikir budur ki, cərrahi müalicə menisküs yırtıqlarına qarşı əsas yanaşmadır. Lakin, bu günlərdə menisküsün qorunması diz oynağı əməliyyatının ən vacib hissəsini təşkil edir. Menisküsün cərrahi çıxarılması, menisküsün tamamilə çıxarılmasını əhatə edən tam menisktomiya və ya yalnız cırılmış seqmentin çıxarılmasını əhatə edən qismən menisktomiya kimi həyata keçirilir. Qismən menisktomiyalarda məqsəd cırılmış və ya patoloji menisküs seqmentinin çıxarılmasıdır. Müvafiq əməliyyatdan sonra simptomlar yox olur və qənaətbəxş nəticə əldə edilir.

Periferik yırtıqlarda, yırtığın tikişlərlə fiksasiya edildiyi menisk bərpası cərrahi müalicənin ikinci mərhələsini təşkil edir. Lakin, bərpa yalnız damar sahəsindəki periferik yırtıqlarda mümkündür.

Menisküs müalicəsində son mərhələ menisküs transplantasiyasıdır. Bu, əvvəllər menisküsü çıxarılan xəstələr üçün alternativ bir üsuldur və gələcəkdə degenerativ dəyişikliklərin qarşısını almaq və menisküsün diz sabitliyinə verdiyi töhfəni bərpa etmək məqsədi daşıyır. Son illərdə bu transplantasiya metodu getdikcə daha çox tətbiq olunur və meyitdən götürülmüş menisküs toxumasının transplantasiya edilmiş dizdə canlılığını qoruması prinsipinə əsaslanır. Tədqiqatlar göstərir ki, təzə dondurulmuş menisküslər bu prinsipə nail olmaqda faydalıdır. Hazırda həyata keçirdiyimiz transplantasiyalarla bağlı şəxsi təcrübələrimiz və nəşrlərimiz ümidverici nəticələr göstərib.

Əməliyyatdan sonrakı reabilitasiya:

Artroskopik parsiyel menisektomi sonrası yapılan rehabilitasyonda, dizdeki effüzyonun azaltılması, kas kuvvetinin yeniden sağlanması ve spora mümkün olduğunca erken dönüş hedeflenmektedir. Erken hareket ve yük verme temel ilkedir.

Əlaqə